4 一位病人因茶色尿（tea-colored urine）至醫院就醫，他自兩天前開始有間歇性右上腹痛。身體診察發現皮膚及眼球鞏膜輕微泛黃，抽血檢驗結果如下：AST (GOT)：450 U/L（正常值＜37），ALT (GPT)：400 U/L （正常值＜41），alkaline phosphatase (ALP)：400 U/L（正常值＜104），bilirubin (total)：5.4 mg/dL （正常值＜1.2），其診斷最可能為下列何者？
(A)總膽管結石
(B)右側肝內膽管結石
(C)胰臟頭部癌
(D)急性肝炎

(B) 右側肝內膽管結石 (Right intrahepatic duct stone)

• 為何錯誤： 肝臟有非常強大的代償能力。如果只有「單側（右側）」的肝內膽管被阻塞，雖然該側的 ALP 會因為局部鬱積而上升，但左側正常的肝臟仍然可以順利將血液中的膽紅素代謝並排入腸道。

• 臨床金科玉律： 單純的單側肝內膽管阻塞，通常「不會」出現黃疸（Bilirubin 通常正常）。本題病人有高膽紅素血症（5.4 mg/dL）與明顯黃疸，代表是左右肝管匯合之後的「總膽管」被塞住了。

(C) 胰臟頭部癌 (Pancreatic head cancer)

• 為何錯誤： 胰頭癌壓迫總膽管確實會造成 ALP 與 Bilirubin 升高（甚至可能升得比結石更高）。但腫瘤生長是緩慢的，它造成的阻塞是漸進式的。

• 臨床金科玉律： 惡性腫瘤造成的黃疸最典型的特徵是「無痛性、漸進性黃疸 (Painless progressive jaundice)」，且常伴隨體重減輕。這與本題病人「間歇性劇痛、兩天前急性發作」的病史完全不符。

(D) 急性肝炎 (Acute hepatitis)

• 為何錯誤： 若是原發性急性肝炎（如急性 A 肝或 B 肝），肝細胞壞死會是主要問題。

• 數據與病史不符：

  1. 急性肝炎的 AST/ALT 通常會飆升至 > 1000 U/L，而 ALP 通常只會輕度上升（通常小於正常值的 3 倍）。本題 ALP 飆高 4 倍，AST/ALT 卻僅 400 多，屬於膽道阻塞 pattern。

  2. 急性肝炎通常表現為倦怠、食慾不振、噁心，右上腹可能會有因肝臟腫大造成的「悶痛或脹痛（Dull ache）」，但不會出現典型的「間歇性絞痛（Colic pain）」。