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學習重點 投保金額依身分區分：受僱者看薪資所得，雇主及自營業主看營利所得，自營作業者及專門職業及技術人員自行執業者看執行業務所得。 全民健保主要以保險費收入維持財務；安全準備應掌握相當於一至三個月保險給付總額的規模。 年度收支短絀時，先由安全準備填補，不足時再依法調整費率，不能理解成立即由政府預算撥補。 依本單元題示規定，菸、酒健康福利捐是保險安全準備來源之一。 欠費題須掌握完整條件：未繳清保險費及滯納金、經查證及輔導、有能力卻拒不繳納，其法律效果為「得暫行停止保險給付」。 核心觀念 一、投保金額：先認身分，再配所得 投保金額是計算健保保險費的重要基礎。全民健康保險法第20條對第一類及第二類被保險人，依其身分規定不同的所得認定依據。作答時應先判斷題目所指身分，再選擇對應的所得類型。 被保險人身分投保金額的所得依據辨識重點 受僱者薪資所得基於受僱關係取得薪資。 雇主或自營業主營利所得題目出現雇主、自營業主，直接連結營利所得。 自營作業者執行業務所得須與「自營業主」區分，不能因名稱相近而混用。 專門職業及技術人員自行執業者執行業務所得重點在「自行執業」，例如自行開業執業的專業人員。 「自營業主」與「自營作業者」是容易混淆的用語：前者對應營利所得，後者對應執行業務所得。不能只看到「自營」兩字，就認為兩者適用相同標準。 專門職業及技術人員也須注意工作型態。題目若強調自行執業，才對應此處的執行業務所得；不能單憑具有專業證照，就忽略其實際受僱身分。 「獎金」不是本題所問的雇主或自營業主投保金額認定依據。不過，這不代表獎金在所有健保保費規定中都沒有影響；本單元只須辨認雇主或自營業主以營利所得為依據。 二、健保財務：保費為主，安全準備調節收支 全民健保屬於社會保險，主要以保險費收入維持財務。「主要」不等於「全部」；政府依法負擔經費，與保險費作為主要財源，兩者可以同時成立。 安全準備的功能，是在財務收支出現落差時提供緩衝。本單元應記住的標準為相當於一至三個月保險給付總額，計算基準是保險給付，不能換成保險費收入或行政管理費用。 依本單元題示規定，安全準備來源包括保險年度收支結餘、滯納金、安全準備運用收益、政府已開徵的菸、酒健康福利捐及其他法令規定的收入。應特別記住：安全準備不只來自年度結餘，菸、酒健康福利捐也列為來源之一。 財務情形處理重點 年度收支出現短絀先由安全準備填補。 安全準備不足以因應再依法定程序調整保險費率。 主張一有短絀就立即由政府預算撥補不符合本單元所考的處理順序。 判斷財務選項時，應將「主要財源」、「安全準備規模」、「安全準備來源」及「短絀處理順序」分開理解。政府有法定經費責任，不等於每次發生短絀都立即以政府預算填補。 三、欠費處理：完整要件與法律效果 依本單元題示的欠費處理規定，保險人得暫行停止保險給付，但須具備相應條件，不能把「欠費」直接等同於「立即停止給付」。 欠費狀態：投保單位或保險對象尚未繳清保險費及滯納金。 必要程序：保險人已經查證及輔導。 適用對象：有能力繳納，卻拒不繳納的保險對象。 法律效果：保險人「得」暫行停止其保險給付。 「有能力而拒不繳納」與「沒有能力繳納」不同。題目要求查證及輔導，就是不能僅憑帳面欠費，便認定保險對象符合暫停給付條件。 「得」表示具備條件後依法可以採取該措施，並非只要欠費就一律必須停止給付；「暫行」也表示其性質為暫時措施。 停止保險給付與退保不同。前者涉及保險給付的暫時停止，後者涉及保險身分或保險關係，不能互相替換。題示規定的法律效果，也不是公告欠費者姓名及拒不繳納的事實，更不是要求重新補辦投保。 常考陷阱 將雇主配成薪資所得或執行業務所得：判斷關鍵是身分。雇主及自營業主應配營利所得。 混淆自營業主與自營作業者：兩者名稱相近，但前者看營利所得，後者看執行業務所得。 看到專業人員就選執行業務所得：須注意是否為自行執業，不能省略身分條件。 把「主要以保費維持」改成「完全只靠保費」：主要財源不代表唯一財源。 將安全準備寫成三至六個月，或改以保費收入為基準：應掌握一至三個月保險給付總額。 認為短絀立即由政府預算撥補：正確順序是先用安全準備填補，不足再依法調整費率。 認為菸、酒健康福利捐與安全準備無關：依本單元題示規定，這是安全準備來源之一。 寫成只要欠費就一律停給付：漏掉查證及輔導、有能力而拒不繳納等要件，也把「得」誤讀為「應」。 將法律效果換成退保、公告姓名或重新投保：題示規定應選暫行停止保險給付。 記憶口訣 投保金額：「受僱看薪資，業主看營利，作業執業看業務。」 健保財務：「保費為主，一至三月；短絀先補，不足調率。」 欠費處理：「查證加輔導，有力卻拒繳，得暫停給付。」