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學習重點 掌握 TCA、SSRI、MAOI、NaSSA、NDRI 與 SARI 的代表藥物及主要機轉。 建立受體與副作用的連結：H1 阻斷使人嗜睡、食慾增加；M 受體阻斷產生抗膽鹼作用；α1 阻斷造成直立性低血壓。 熟記比較重點：fluoxetine 較不易嗜睡，bupropion 較不易增加體重，amitriptyline 的直立性低血壓風險明顯。 聖約翰草可抑制血清素再回收；與 SSRI 等增加血清素作用的藥物併用，可能引發血清素症候群。 核心觀念 一、抗憂鬱藥分類與作用機轉 血清素又稱 serotonin、5-HT；正腎上腺素簡寫為 NE，多巴胺簡寫為 DA。抗憂鬱藥可以藉由抑制再回收、減少分解或調節受體，增加相關神經傳遞作用；不同藥物對其他受體的影響，則形成不同的副作用。 分類代表藥物主要機轉與辨識重點 三環類 TCAamitriptyline、imipramine抑制 NE、5-HT 再回收，並阻斷 H1、M、α1 受體；常見嗜睡、抗膽鹼作用、直立性低血壓及體重增加。 選擇性血清素再回收抑制劑 SSRIfluoxetine抑制血清素轉運體 SERT，增加突觸間隙的血清素；對 H1、M、α1 的直接阻斷作用很弱。 單胺氧化酶抑制劑 MAOIphenelzine、tranylcypromine抑制單胺分解；可能造成直立性低血壓，phenelzine 亦較易增加體重。 正腎上腺素及特異性血清素抗憂鬱劑 NaSSAmirtazapine阻斷突觸前 α2 受體，增加 NE 與血清素傳遞，並拮抗 5-HT2、5-HT3；強力阻斷 H1，容易嗜睡及增加體重。 正腎上腺素與多巴胺再回收抑制劑 NDRIbupropion抑制 NE、DA 再回收，對血清素再回收影響小；較不易嗜睡或增加體重。 血清素拮抗及再回收抑制劑 SARInefazodone、trazodone拮抗 5-HT2A 並抑制血清素再回收；具有程度不同的 α1 阻斷作用，trazodone 的鎮靜作用較明顯。 二、受體阻斷如何產生副作用 被阻斷的受體主要副作用重要連結 組織胺 H1嗜睡、鎮靜、食慾增加與體重增加amitriptyline、mirtazapine 是重要代表。 毒蕈鹼型乙醯膽鹼 M 受體口乾、便秘、尿滯留、視力模糊、心搏過速TCA 最具代表性，amitriptyline 的抗膽鹼作用明顯。 α1 腎上腺素受體起身時血壓下降、頭暈，嚴重時可能暈厥周邊血管收縮反應受阻，造成直立性低血壓。 Fluoxetine 對上述三種受體的直接阻斷作用很弱，因此與 amitriptyline、mirtazapine、nefazodone 比較時，是最不具有這組受體阻斷特徵的選擇。這不代表其他藥物都同樣強烈阻斷三種受體：mirtazapine 以 H1 阻斷突出，nefazodone 則有 α1 阻斷作用。 另須分清楚：mirtazapine 的抗憂鬱機轉涉及 α2 阻斷；直立性低血壓的典型受體連結則是 α1 阻斷，不可因為都寫作 α 受體便混為一談。 三、嗜睡、體重與直立性低血壓的比較 較不容易嗜睡：fluoxetine。Amitriptyline、imipramine 都是 TCA，具有鎮靜作用；mirtazapine 的 H1 阻斷強，也容易嗜睡。Fluoxetine 相對偏活化，可能出現失眠、焦躁，但仍不能說完全不會嗜睡。 較不容易增加體重：bupropion。與 mirtazapine、imipramine、phenelzine 或 tranylcypromine 比較時，應掌握 bupropion 的低體重增加傾向，部分使用者可能體重下降。它也可能造成失眠，並有增加癲癇發作風險的特性。 容易嗜睡又增加體重：mirtazapine。其 H1 阻斷與食慾增加是重要辨識線索；不可因為它不是 TCA，就認為沒有鎮靜作用。 直立性低血壓明顯：amitriptyline。在 amitriptyline、phenelzine、fluoxetine、bupropion 的指定比較中，以 amitriptyline 為判斷重點。Phenelzine 也會造成直立性低血壓，不能因此排除 MAOI 的此項副作用。 副作用的「較多、較少」是相對比較，不能推成所有藥物、所有劑量與所有病人都適用的絕對排序。 四、聖約翰草的作用與血清素交互作用 聖約翰草（St. John's wort）為金絲桃屬植物 Hypericum perforatum，相關成分包括 hyperforin、hypericin。其萃取物可影響單胺神經傳遞，本單元應掌握的藥理連結為抑制血清素再回收，具有抗憂鬱作用；不宜將所有作用都歸給單一成分。 SSRI 已會增加血清素作用，再併用聖約翰草，可能因作用加成而引發血清素症候群（serotonin syndrome）。因此，服用抗憂鬱藥者應避免自行加用聖約翰草；其他增加血清素作用的藥物組合，也須注意相同風險。 血清素症候群的表現可分為三組： 精神狀態改變：焦躁、意識混亂。 自律神經異常：發熱、冒汗、心搏過速、血壓波動。 神經肌肉過度興奮：顫抖、反射亢進、陣攣；其中陣攣與反射亢進是重要辨識線索。 聖約翰草另可誘導 CYP3A4 與 P-glycoprotein，降低部分併用藥物的濃度。這屬於藥物動力學交互作用；與 SSRI 併用造成血清素作用過強，則屬藥效學交互作用，兩者可以同時存在。 五、天然物名稱的辨識 在列出的天然物中，應將St. John's wort與「抑制血清素再回收、抗憂鬱、併用時可能引發血清素症候群」直接連結。Milk thistle 為水飛薊，saw palmetto 為鋸棕櫚，olive leaf 為橄欖葉，均不是此處的目標答案。 Yohimbe bark 的相關成分 yohimbine 主要為 α2 受體拮抗劑；taxol 即 paclitaxel，藉由穩定微管發揮抗癌作用；resveratrol 為白藜蘆醇。不要把這些天然物都視為血清素再回收抑制劑。 常考陷阱 「SSRI 沒有副作用」：錯。Fluoxetine 較少出現 H1、M、α1 阻斷相關副作用，但仍可能有腸胃不適、失眠與性功能障礙。 「Imipramine 比 amitriptyline 少鎮靜，所以最不嗜睡」：仍須比較其他選項；與 fluoxetine 比較時，應選 fluoxetine。 「Mirtazapine 不屬於 TCA，所以不會嗜睡或變胖」：錯。其強力 H1 阻斷正是嗜睡與體重增加的重要原因。 「MAOI 一定最容易造成直立性低血壓」：不可套用絕對排序；本單元指定藥物的比較重點為 amitriptyline。 「所有抗憂鬱藥都抑制血清素再回收」：錯。Bupropion 主要作用於 NE、DA；mirtazapine 則以受體調節為主。 「只有聖約翰草會造成血清素交互作用」：錯。它是本單元天然物選項中的答案，但其他增加血清素作用的藥物也可能引發此風險。 記憶口訣 「H1 睏又胖，M 乾又塞，α1 起身暈」：串起受體阻斷與副作用。 「少胖記布，少睏記氟，米氮睏又胖」：依序對應 bupropion、fluoxetine、mirtazapine。 「聖草抑回收，併藥慎血清素」：記住聖約翰草的抗憂鬱作用與併用風險。