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學習重點 掌握促胃腸蠕動藥的受體：metoclopramide阻斷D2並活化5-HT4；domperidone以周邊D2拮抗作用為主；cisapride為5-HT4致效劑。 Metoclopramide的不良反應記住錐體外症候群、催乳素上升、困倦、焦慮與腹瀉；便秘不是本單元所考的典型副作用。 Domperidone兼具止吐、促進胃排空、改善慢性消化不良等作用，仍可能促進催乳素分泌。 Aprepitant阻斷substance P的NK1受體；dronabinol用於化療引起的噁心嘔吐，與phenothiazine併用是重要考點。 比較化療藥急性致吐性：daunorubicin高於低致吐性的etoposide、paclitaxel；vincristine屬極低致吐性。 核心觀念 一、止吐與促蠕動是不同作用 止吐藥透過阻斷嘔吐訊號減輕噁心與嘔吐；促胃腸蠕動藥則增加胃腸運動、促進胃排空。Metoclopramide與domperidone同時具有這兩類作用，但不能推論所有止吐藥都能促進胃排空。 化學受器激發區（CTZ）可感受血中致吐物質，D2、5-HT3與NK1受體參與相關訊號傳遞。動暈症主要涉及前庭系統，與H1及毒蕈鹼受體較有關。 二、促胃腸蠕動藥的機轉比較 藥物主要機轉判斷重點 MetoclopramideD2拮抗、5-HT4致效；較高劑量另有5-HT3拮抗作用促進胃排空並止吐，較易出現中樞副作用 Domperidone以周邊D2拮抗為主促進胃排空並止吐，中樞副作用較少 Cisapride5-HT4致效增加腸神經釋放乙醯膽鹼，促進蠕動；須注意QT延長 ErythromycinMotilin受體致效雖為巨環類抗生素，也能促進胃排空 Bethanechol毒蕈鹼受體致效直接增加胃腸平滑肌收縮 RanitidineH2受體拮抗主要抑制胃酸；本單元歸為不促進胃排空的藥物 腸道D2受體活化會抑制乙醯膽鹼釋放，因此阻斷D2可解除抑制；活化5-HT4則可促進乙醯膽鹼釋放。兩者都能增進胃腸運動，但受體作用方向不同：D2是阻斷，5-HT4是活化。 三、Metoclopramide的不良反應 中樞反應：困倦、疲倦、焦慮、坐立不安。 錐體外症候群：可出現急性肌張力異常、靜坐不能及類巴金森症狀；長期使用另須注意遲發性運動障礙。 催乳素上升：Dopamine原本抑制催乳素分泌，D2被阻斷後，可能出現乳漏、男性女乳症、月經異常及勃起功能障礙。 腸胃反應：促進蠕動可能造成腹瀉。判斷典型不良反應時，應選腹瀉，不能把便秘當作代表性副作用。 四、Domperidone為何仍會使催乳素上升？ Domperidone不易通過血腦障壁，因此錐體外症候群與其他中樞副作用較少；但腦下垂體的催乳素調控不受同樣的血腦障壁保護，所以仍可能因D2阻斷而增加催乳素分泌。 其作用包括促進胃排空、改善慢性消化不良及止吐。判斷藥理作用時，「引起噁心嘔吐」不符合其治療方向；也不要將「較少進入中樞」誤認為「完全不能止吐」。 五、止吐藥分類與併用 類別與代表藥機轉與用途 5-HT3拮抗劑：ondansetron等阻斷血清素相關致吐訊號，用於化療及術後噁心嘔吐；常見副作用包括頭痛、便秘 NK1拮抗劑：aprepitant阻斷substance P作用於NK1受體，用於預防化療引起的急性與延遲性嘔吐 Phenothiazine類：chlorpromazine、prochlorperazine等具有止吐作用；不同藥物的D2、H1及抗膽鹼作用強弱不同 H1拮抗劑：meclizine等；抗毒蕈鹼藥：scopolamine適合預防或減輕動暈症 大麻類：dronabinol為THC製劑，透過大麻素受體作用，用於化療引起的噁心嘔吐，尤其其他止吐治療效果不足時 皮質類固醇：dexamethasone可與其他類止吐藥併用，增強化療止吐效果 Dronabinol與phenothiazine併用，具有加強止吐效果並減少部分副作用的經典藥理考點；不能推論所有副作用都會減少。Dronabinol本身可能引起嗜睡、欣快感、幻覺、口乾及心搏過速。 Metoclopramide與phenothiazine都具有D2阻斷作用，併用可能增加錐體外症候群風險。化療止吐則可採不同機轉藥物合併，例如5-HT3拮抗劑、NK1拮抗劑與dexamethasone；高致吐性化療也常加入olanzapine。 Dronabinol的用途要連結化療嘔吐，不能配成預防NSAID引起的消化性潰瘍，也不是治療胃食管逆流或糖尿病性胃輕癱的促蠕動藥。 六、動暈症的藥物判斷 動暈症常用H1拮抗劑或抗毒蕈鹼藥。Chlorpromazine也具有減輕動暈症所致嘔吐的作用；當它與desipramine、imipramine、fluoxetine並列時，應辨認其止吐用途。 Desipramine、imipramine屬三環抗憂鬱藥，fluoxetine屬SSRI，皆不是此處治療動暈症嘔吐的選擇。Phenothiazine類成員作用不同，不宜直接認定整類都是動暈症首選。 七、抗癌藥物的致吐性比較 化療致吐性依未使用預防性止吐藥時的嘔吐風險分級；實際風險也受劑量、給藥途徑及合併療程影響。 分級重要藥物與比較 高度Cisplatin為典型代表；蒽環類合併cyclophosphamide的療程也具有高度致吐性 中度Daunorubicin等蒽環類單藥通常列於此級，仍須考慮劑量及療程 低度Etoposide、paclitaxel的常見靜脈給藥分類 極低度Vincristine等長春花生物鹼 比較上述藥物引起噁心嘔吐的急性毒性時，vincristine最小。它的代表性毒性是周邊及自主神經毒性，可引起便秘甚至麻痺性腸阻塞；致吐性低不等於整體毒性低。 常考陷阱 把metoclopramide配成便秘：典型腸胃副作用應記腹瀉；乳漏、男性女乳症、勃起功能障礙、錐體外症候群、困倦與焦慮均可出現。 把domperidone配成催吐或不影響催乳素：它具有止吐作用，也可能增加催乳素。 把所有促蠕動藥都當成5-HT4致效劑：domperidone是D2拮抗劑，erythromycin作用於motilin受體，bethanechol作用於毒蕈鹼受體。 把抑制胃酸等同促進胃排空：ranitidine的主要作用是H2阻斷與抑酸。 搞錯aprepitant的標的：應配substance P與NK1，不是angiotensin、endothelin或vasopressin。 看到低致吐性就停止比較：etoposide、paclitaxel雖屬低度，vincristine的致吐性仍更低。 記憶口訣 「胃復安：D二擋、四號開；錐乳睏焦瀉」：D2拮抗、5-HT4致效；副作用記錐體外症候群、催乳素上升、困倦、焦慮、腹瀉。 「Pitant擋P，setron擋三」：NK1拮抗劑阻斷substance P訊號；5-HT3拮抗劑常以-setron結尾。 「大麻配吩噻嗪，化療止吐要記清」：連結dronabinol的用途及併用考點。 「長春少吐，神經要顧」：vincristine致吐性極低，仍須注意神經毒性。