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學習重點 Acetazolamide 作用於近曲小管，抑制碳酸酐酶，減少 NaHCO3 再吸收，增加碳酸氫鹽隨尿液排出。 典型變化是尿液鹼化、血液酸化、血鉀下降；酸鹼異常屬於高血氯性代謝性酸中毒。 重要用途為青光眼、急性高山症及尿液鹼化；代謝性酸中毒是副作用，不是適應症。 肝硬化病人禁用：尿液鹼化使氨的尿中排除減少，可能造成高血氨、肝性腦病變與肝昏迷。 Acetazolamide 含五員的 thiadiazole 環與磺醯胺基；另須認得 dichlorphenamide 也是碳酸酐酶抑制劑。 核心觀念 一、作用部位與機轉：近曲小管排出碳酸氫鈉 碳酸酐酶（carbonic anhydrase，CA）催化 CO2 與水形成碳酸的可逆反應，參與 H+ 與 HCO3− 的生成。近曲小管的管腔側與細胞內碳酸酐酶，共同協助過濾後的 HCO3− 回到血液。 Acetazolamide 抑制碳酸酐酶，使 H+ 分泌減少，NaHCO3 再吸收下降，因此增加尿中 Na+、HCO3− 及水分的排出。看到「近曲小管」或「抑制 NaHCO3 再吸收」，應直接連結此藥。 這類藥的利尿效果較弱，且具有自限性：血中 HCO3− 逐漸下降後，可供排出的 HCO3− 也減少，利尿效果隨之減弱。 藥物類別與代表藥主要部位辨識重點 碳酸酐酶抑制劑：acetazolamide近曲小管抑制 CA，減少 NaHCO3 再吸收 滲透性利尿劑：mannitol近曲小管、亨利氏環降支等可透水段提高管腔滲透壓，減少水分再吸收 環利尿劑：furosemide、ethacrynic acid亨利氏環升支粗段抑制 Na+/K+/2Cl− 共同運輸 Thiazide 與類似藥：hydrochlorothiazide、indapamide、metolazone遠曲小管抑制 Na+/Cl− 共同運輸 保鉀利尿劑：spironolactone、amiloride、triamterene遠端腎元，以集尿管為主拮抗醛固酮或阻斷 ENaC，減少鉀排出 ADH 受體拮抗劑集尿管減少 ADH 促進的水分再吸收 二、酸鹼與電解質：尿鹼、血酸、低血鉀 尿液鹼化：HCO3− 排出增加，使尿液 pH 上升。 高血氯性代謝性酸中毒：血液流失 HCO3−，血氯相對增加，形成正常陰離子間隙型代謝性酸中毒。尿液變鹼與血液變酸可以同時發生。 低血鉀：到達遠端腎元的 Na+ 增加，促進遠端 Na+ 再吸收與 K+ 分泌，增加鉀流失。持續使用時須監測血鉀，必要時補鉀；高血鉀並非此藥的典型副作用。 三、臨床用途：眼壓、高山與尿液鹼化 青光眼：抑制睫狀體的碳酸酐酶，減少房水生成，達到降低眼壓的效果。Acetazolamide 可全身給藥；dorzolamide、brinzolamide 則是局部點眼用碳酸酐酶抑制劑。考題情境若同時出現高山症與急性青光眼，應辨識能兼顧兩者的 acetazolamide。 急性高山症：高海拔缺氧會促進過度換氣，造成呼吸性鹼中毒；鹼中毒會限制持續增加通氣的能力。Acetazolamide 促進 HCO3− 排出，產生輕度代謝性酸中毒，抵消呼吸性鹼中毒並促進通氣，協助適應高海拔，可用於預防及減輕高山症。 Dichlorphenamide 亦屬碳酸酐酶抑制劑，在本單元的藥物辨識範圍中，須記住它也與急性高山症用途相關；不可因選項沒有 acetazolamide，就改選 amiloride、triamterene 或 ethacrynic acid。 尿液鹼化：利用 HCO3− 尿中排出增加的作用，提高尿液 pH。這項作用可與血液的代謝性酸中毒並存，兩者不可混淆。 代謝性酸中毒不是適應症，因為此藥會進一步流失 HCO3−。相對地，在適當臨床情境下，可利用其排出 HCO3− 的作用處理代謝性鹼中毒。 四、副作用：感覺異常、酸中毒與腎結石 典型副作用包括感覺異常、噁心或嘔吐、疲倦、低血鉀與高血氯性代謝性酸中毒。感覺異常常表現為手腳或口周麻刺感；「麻刺感、嘔吐、高血氯性酸中毒」的組合，具有辨識價值。 腎結石以磷酸鈣風險增加為重點。尿液鹼化會降低磷酸鈣的溶解度，加上尿中檸檬酸鹽減少，使磷酸鈣更容易過飽和並沉澱。判斷關鍵是磷酸鈣沉澱及結石風險增加，不能將鹼化尿液解讀為降低此風險，也不是形成 calcium chloride（氯化鈣）結石。 五、肝硬化禁忌：氨的離子捕捉減少 尿液偏酸時，NH3 可與 H+ 結合成 NH4+。NH4+ 較不易自由穿過細胞膜，因此有利於將氨留在尿中排出，稱為離子捕捉。 Acetazolamide 使尿液鹼化，減少 NH3 質子化為 NH4+ 的程度，降低氨在尿中的捕捉與排除，增加氨回到血液的機會。肝硬化病人的氨代謝能力已受損，使用後可能造成高血氨、肝性腦病變，甚至肝昏迷，因此禁用。 遇到「肝硬化、尿液鹼化、尿中 NH4+ 排出減少、血氨增加」的連續線索，核心藥物就是 acetazolamide。 六、藥物化學：thiadiazole 五員環 Acetazolamide 含有1,3,4-thiadiazole 環，是含一個硫與兩個氮的五員雜環，並帶有磺醯胺基（–SO2NH2）。磺醯胺基參與與碳酸酐酶活性中心鋅離子的結合，是抑制酵素的重要結構。 Thiadiazole 與 thiadiazine 不同：前者為五員環，後者為六員環；典型 thiazide 類的 benzothiadiazine 骨架不可套用到 acetazolamide。也不能將所有碳酸酐酶抑制劑都視為具有相同雜環。 常考陷阱 「作用於遠曲小管」：錯。Acetazolamide 的腎臟主要作用部位是近曲小管；遠曲小管抑制 NaCl 再吸收應想到 thiazide 類。 「使尿液酸化」：錯。尿液 pH 上升；血液則因 HCO3− 流失而出現代謝性酸中毒。 「典型副作用為高血鉀」：錯。應記低血鉀；高血鉀較符合保鉀利尿劑的特徵。 「藉由平衡呼吸性酸中毒預防高山症」：錯。高海拔過度換氣造成的是呼吸性鹼中毒，藥物造成的代謝性酸中毒可抵消它。 「形成氯化鈣結晶」或「降低尿中磷酸鈣而減少結石」：錯。重點是鹼性尿促進磷酸鈣沉澱，增加腎結石風險。 「代謝性酸中毒是治療用途」：錯。它是副作用；青光眼、高山症與尿液鹼化才是本單元的重要用途。 「尿液鹼化有助排氨，可供肝硬化病人使用」：錯。尿液鹼化降低 NH4+ 的離子捕捉，可能升高血氨並誘發肝性腦病變。 「Acetazolamide 含 thiadiazine 環」：錯。應選 thiadiazole，辨認五員環與六員環的差別。 記憶口訣 「近曲排碳酸，尿鹼血變酸；低鉀麻又石，眼壓高山管；肝硬化要避，五員 thiadiazole。」 副作用簡記「麻、酸、石、低鉀」：感覺異常、高血氯性代謝性酸中毒、磷酸鈣結石及低血鉀。