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學習重點 掌握NAT2 乙醯化多型性：代表藥物為 isoniazid、hydralazine、procainamide 與部分磺胺類。 慢乙醯化者使用 hydralazine、procainamide，較易發生類紅斑性狼瘡；使用 isoniazid 時，須注意清除較慢及劑量調整。 區分「會經乙醯化」與「明顯受 NAT2 多型性影響」：PAS 屬於前者，卻是本單元後者的除外選項。 辨識 G6PD 缺乏者的氧化性溶血；本單元藥物辨識以 primaquine、chloramphenicol、PAS 為溶血選項，ampicillin 為不引起此類溶血的選項。 牢記副作用配對：quinidine—血小板減少；methyldopa—免疫性溶血；hydralazine、procainamide—類狼瘡。 核心觀念 一、乙醯化與快、慢乙醯化者 乙醯化（acetylation）是第二相藥物代謝反應，由 N-乙醯轉移酶（N-acetyltransferase，NAT）催化，以 acetyl-CoA 提供乙醯基。NAT2 的遺傳多型性可造成個體間乙醯化速度不同，形成快乙醯化者與慢乙醯化者。 對主要透過此途徑清除的藥物，慢乙醯化者可能因代謝較慢而有較高的原型藥物濃度，增加特定不良反應的風險。但不能把「慢乙醯化」直接推論成所有藥物都須減量，必須先辨認藥物是否受此途徑影響。 代表藥物類別與代謝考點慢乙醯化者的考試重點 Isoniazid（INH）抗結核藥，經 NAT2 乙醯化清除較慢、血中濃度可能較高；需減量的抗菌藥辨識以此為答案 Hydralazine直接血管擴張降壓藥，受 NAT2 多型性影響較易發生類紅斑性狼瘡 ProcainamideIa 類抗心律不整藥，乙醯化為重要代謝途徑較易發生類紅斑性狼瘡 Sulfonamides部分磺胺類藥物的代謝受 NAT2 多型性影響屬於乙醯化多型性的代表藥物群 Isoniazid 另須注意周邊神經病變，可依情況補充 pyridoxine（維生素 B6）。本單元以「慢乙醯化者使用何種抗菌藥須降低劑量」考查 isoniazid；實際治療的調整仍須結合療程、濃度與不良反應評估，不能只憑表型自行減藥。 二、PAS：會乙醯化，但不是典型 NAT2 多型性考點 p-Aminosalicylic acid（PAS，對胺基水楊酸）也是抗結核藥，可由NAT1參與乙醯化。因此，「不明顯受典型 NAT2 乙醯化多型性影響」不等於「不會乙醯化」。比較 hydralazine、sulfonamide、isoniazid 與 PAS 時，PAS 是除外者。 不要將 NAT1 寫成完全沒有遺傳變異；本單元需要掌握的是PAS 與典型 NAT2 快、慢乙醯化分類的關聯不同。 三、藥物誘發類紅斑性狼瘡 Hydralazine 與 procainamide是本單元最重要的致病藥物；isoniazid 也可能引起類狼瘡反應。典型表現包括關節痛、肌肉酸痛、皮疹與發燒，停用致病藥後通常逐漸改善。抗組蛋白抗體常呈陽性；典型藥物誘發狼瘡的腎臟與中樞神經侵犯較少見。 看到「降血壓藥＋類狼瘡症狀」，優先辨識hydralazine；若又提示慢乙醯化，指向性更強。Clonidine、enalapril、losartan、carvedilol、doxazosin、verapamil 均不是此組選項中的典型答案。 Procainamide可經乙醯化形成具活性的 N-acetylprocainamide（NAPA）。應分別記住「procainamide 經乙醯化代謝」與「procainamide 可引起類狼瘡」，不要推論為 NAPA 必然直接造成狼瘡。 四、代謝方式的干擾選項 藥物辨識重點 Procainamide本單元「主要以 acetylation 代謝」的代表答案 Acetaminophen主要經葡萄糖醛酸化與硫酸化；名稱含 acet，不代表主要靠乙醯化清除 Lidocaine主要經肝臟氧化代謝，包括 N-去烷基化 Indomethacin涉及去甲基化與葡萄糖醛酸化，並非典型乙醯化受質 Amantadine主要以原型經腎臟排除 Benzocaine酯類局部麻醉藥，主要涉及酯鍵水解 Imipramine主要經肝臟 CYP 代謝，包括去甲基化 Erythromycin、rifampin 與 vancomycin 不是典型 NAT2 快、慢乙醯化的劑量辨識答案。尤其rifampin 雖與 isoniazid 同為抗結核藥，仍不能套用相同的代謝判斷。 五、G6PD 缺乏症與氧化性溶血 葡萄糖六磷酸脫氫酶（G6PD）參與五碳糖磷酸路徑，協助產生 NADPH，維持還原態麩胱甘肽，保護紅血球免受氧化傷害。缺乏時，紅血球面對氧化壓力的防禦能力降低，可能出現血紅素變性、Heinz bodies 與溶血性貧血。 藥物本單元的辨識定位 PrimaquineG6PD 缺乏者氧化性溶血的經典藥物 Chloramphenicol、PAS本單元列為可能引起溶血的選項 磺胺類傳統考點常列入須注意氧化性溶血的藥物；個別藥物風險仍須分別評估 Ampicillin本單元「不會引起 G6PD 缺乏相關溶血」的答案 上述考試分類不表示所有藥物具有相同風險，實際風險亦受藥物種類、劑量與個體狀況影響。Ampicillin 不是典型氧化性溶血藥物，但不能擴大解讀為任何情況下都絕不可能發生藥物相關溶血。 PAS 必須分開記憶兩個考點：不是典型 NAT2 多型性影響藥物，卻是本單元 G6PD 溶血的辨識選項。代謝多型性與紅血球抗氧化能力，是不同的機轉。 六、心血管藥物的免疫相關副作用 藥物典型副作用判斷關鍵 Quinidine免疫性血小板減少性紫斑血小板減少，出現紫斑或出血 Methyldopa自體免疫溶血性貧血可伴直接 Coombs 試驗陽性；陽性本身不等於已發生溶血 Procainamide、hydralazine類紅斑性狼瘡關節痛、肌肉痛、皮疹與發燒 Methyldopa 的溶血屬於免疫機轉；G6PD 缺乏相關溶血屬於氧化傷害，兩者不能混為一談。 常考陷阱 把「乙醯化」與「NAT2 多型性」畫上等號：PAS 會乙醯化，但在本單元是典型 NAT2 多型性影響藥物的除外者。 把名稱當成代謝線索：acetaminophen 主要經葡萄糖醛酸化與硫酸化；procainamide 才是此處乙醯化的代表。 看到降壓藥就混選：慢乙醯化合併類狼瘡症狀，抓住 hydralazine。 把抗心律不整藥的副作用互換：procainamide 的核心配對是類狼瘡；quinidine 的核心配對是血小板減少性紫斑。 把「不會溶血」當作絕對保證：ampicillin 是本單元 G6PD 氧化性溶血的排除答案，不能延伸成完全沒有其他溶血機轉。 忽略否定問法：遇到「除外」「並不會」，先確認要選的是不符合者，再比對 PAS 或 ampicillin 的定位。 記憶口訣 「SHIP 記 NAT2」：Sulfonamides、Hydralazine、Isoniazid、Procainamide；H、P 記狼瘡，I 記慢代謝與減量考點。 「PAS 兩件事分開背」：NAT2 多型性選除外，G6PD 溶血列注意。 「奎板、甲溶、普肼狼」：奎尼丁減血小板，甲基多巴免疫溶血，普魯卡因胺與 hydralazine 引起類狼瘡。