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學習重點 抗精神病藥引起錐體外症狀（EPS）的主要機轉是阻斷黑質紋狀體路徑的多巴胺 D2 受體，常見表現包括急性肌張力不全、靜坐不能、類巴金森症候群及遲發性運動障礙。 遲發性運動障礙的考試關鍵為尾狀核與殼核（caudate putamen）的多巴胺受體致敏化，須與多巴胺作用降低造成的類巴金森症候群區分。 典型高效價藥物如haloperidol、thiothixene，通常較容易造成 EPS；但不能只憑 D2 親和力推斷所有藥物的 EPS 強弱。 Chlorpromazine 會加重巴金森氏症；D2 阻斷也可造成高泌乳素血症。強直陣攣性癲癇發作則不歸類為典型的多巴胺路徑阻斷副作用。 其他副作用須依機轉辨認：H1 阻斷引起鎮靜、毒蕈鹼受體阻斷引起抗膽鹼症狀、α1 阻斷引起姿勢性低血壓；clozapine 須注意嚴重嗜中性球減少與粒性白血球缺乏。 核心觀念 一、多巴胺路徑：療效與副作用的來源 多數抗精神病藥具有 D2 受體拮抗作用，但 aripiprazole 屬於D2 部分致效劑。同樣作用於多巴胺系統，影響不同路徑會產生不同結果。 路徑重要功能或特性D2 阻斷的主要結果 中腦邊緣路徑（mesolimbic）與正性精神症狀有關改善幻覺、妄想等正性症狀 中腦皮質路徑（mesocortical）與認知、動機及負性症狀有關可能使負性症狀與認知問題惡化 黑質紋狀體路徑（nigrostriatal）調節運動錐體外症狀 結節漏斗路徑（tuberoinfundibular）多巴胺平時抑制泌乳素分泌高泌乳素血症，可有溢乳、月經異常及性功能障礙 因此，haloperidol 引起的類巴金森症候群、遲發性運動障礙及高泌乳素血症，都可連結到多巴胺系統；其中高泌乳素血症不是 EPS，因為受影響的路徑不同。 二、四種錐體外症狀 類型典型表現與時序辨認與處理重點 急性肌張力不全（acute dystonia）常在用藥初期出現頸部扭轉、眼球上吊、牙關緊閉等持續性肌肉收縮與急性 D2 阻斷有關；可用 benztropine 或 diphenhydramine 處理 靜坐不能（akathisia）內在強烈不安、無法靜坐、反覆踱步，可在開始用藥或加量後出現屬 EPS；常考處理藥物為 propranolol，亦可調整抗精神病藥 類巴金森症候群（drug-induced parkinsonism）運動遲緩、僵硬、顫抖、面具臉，常在用藥後逐漸出現黑質紋狀體多巴胺作用降低；可視情況使用抗膽鹼藥或 amantadine 遲發性運動障礙（tardive dyskinesia，TD）通常與長期暴露有關，常見咂嘴、吐舌、咀嚼樣動作，也可影響軀幹與四肢考試機轉為紋狀體多巴胺受體致敏化；可能持續存在，抗膽鹼藥可能使其惡化 黑質紋狀體的多巴胺作用下降，會使膽鹼作用相對占優勢，所以抗膽鹼藥可改善急性肌張力不全與類巴金森症候群。但不能把這個原則擴大成「所有 EPS 都用抗膽鹼藥」；靜坐不能的反應通常有限，TD 更可能惡化。 TD 的機轉較複雜，但本單元應掌握長期阻斷後受體上調、致敏化（supersensitivity）的考試模型。位置是尾狀核與殼核，方向是「變敏感」，不是去敏化。臨床可使用 VMAT2 抑制劑，如 valbenazine 或 deutetrabenazine。 三、藥物比較：效價、親和力與 EPS 藥物或分類考試重點 Haloperidol典型高效價抗精神病藥，D2 阻斷明顯，EPS 風險高 ThiothixeneThioxanthene 類典型高效價藥；與 clozapine、risperidone、quetiapine 比較時，掌握其較高 D2 親和力 Chlorpromazine典型低效價藥，鎮靜、抗膽鹼及姿勢性低血壓較突出；仍可引起 EPS Risperidone具有 D2 與 5-HT2A 阻斷作用；劑量增加時，EPS 與泌乳素升高較值得注意 Clozapine、quetiapineD2 親和力相對較低，EPS 風險較低 AripiprazoleD2 親和力高，但屬部分致效劑；不能因此判定 EPS 最強，仍可能出現靜坐不能 在 haloperidol、chlorpromazine、clozapine、aripiprazole 的比較中，EPS 最強者為 haloperidol。高、低效價是達到效果所需劑量的概念，不代表最大療效高低，也不表示所有副作用都同步增減。 D2 親和力、受體占有率、作用方式及其他受體作用，都會影響 EPS。尤其不能把所有非典型藥物一律寫成「D2 親和力低」，也不能把「親和力高」直接等同「EPS 一定最強」。 四、Chlorpromazine 為何加重巴金森氏症 巴金森氏症原本就有黑質多巴胺神經退化及紋狀體多巴胺不足。Chlorpromazine 再阻斷 D2 受體，會進一步減弱多巴胺作用，使僵硬、運動遲緩等症狀惡化。 思覺失調症與躁症可使用抗精神病藥治療；辨認此處的疾病惡化風險，關鍵在於原本多巴胺不足，又受到 D2 阻斷。不要延伸推論 chlorpromazine 是所有焦慮症的常規治療。 五、其他副作用的機轉對照 機轉或藥物主要副作用 H1 組織胺受體阻斷鎮靜、體重增加 毒蕈鹼受體阻斷口乾、便秘、尿滯留、視力模糊及認知混亂 α1 腎上腺受體阻斷姿勢性低血壓，可伴反射性心搏過速 心臟離子通道作用部分藥物可造成 QT 延長及心律不整，不能全部歸因於 α1 阻斷 Clozapine 的特殊風險嚴重嗜中性球減少、粒性白血球缺乏，須監測嗜中性球；另須注意心肌炎、癲癇及嚴重便秘 抗精神病藥可能降低癲癇閾值，但強直陣攣性癲癇發作（tonic-clonic seizure）不屬於典型的多巴胺路徑阻斷副作用。這不等於 haloperidol 絕不可能引起癲癇，而是副作用的機轉分類不同。 常考陷阱 把 EPS 歸因於毒蕈鹼、H1、α 或 β 受體阻斷：主要答案是 D2 阻斷；H1 對應鎮靜，α1 對應姿勢性低血壓。 把 5-HT1 阻斷當作靜坐不能的主要機轉：本單元應連結 D2 受體與黑質紋狀體路徑。 把 TD 寫成多巴胺活性過低或受體去敏化：應選尾狀核與殼核多巴胺受體致敏化；單純多巴胺作用降低較符合類巴金森症候群。 把低效價藥理解成全面副作用較強：典型低效價藥較突出的是鎮靜、抗膽鹼與低血壓；典型高效價藥較突出的是 EPS。 把親和力高直接等同 EPS 最強：須辨認 aripiprazole 的部分致效作用，以及不同藥物的受體特性。 把所有 EPS 都用抗膽鹼藥處理：急性肌張力不全與類巴金森可改善，TD 則可能惡化。 把癲癇與高泌乳素血症歸在同一機轉：高泌乳素與結節漏斗路徑 D2 阻斷有關；癲癇不是此類典型副作用。 記憶口訣 「邊療、黑錐、漏乳、皮負」：邊緣路徑連結療效、黑質紋狀體連結 EPS、結節漏斗連結泌乳素、中腦皮質連結負性症狀。 「巴是作用少，遲是受體敏」：類巴金森為多巴胺作用降低，TD 考受體致敏化。 「高效價錐體多，低效價睡、乾、暈」：睡是鎮靜、乾是抗膽鹼、暈是姿勢性低血壓。 「Cloz 少錐體，嗜中性球要留意」：EPS 風險低，仍須注意血球毒性。