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學習重點 Thiopental：高脂溶性使起效快，組織重分布使單次麻醉作用短。不可把快速甦醒解釋為超快速代謝或腎排泄。 Propofol：快速、短效、可連續靜脈輸注，具止吐作用但沒有鎮痛作用。主要代謝途徑為結合反應。 Ketamine：NMDA 受體拮抗劑，產生解離性麻醉並具鎮痛作用。交感興奮使心跳與血壓上升，成人甦醒時可能出現惡夢與幻覺。 Ketamine 結構類似 phencyclidine（PCP）；N-去甲基化生成活性代謝物 norketamine，羥化代謝物辨認重點為 4、5、6 位。 連續輸注停藥後的濃度下降速度、單次注射後的重分布、吸入麻醉劑的血液溶解度是不同概念，必須分開判斷。 核心觀念 一、Thiopental：起效與作用終止的原因不同 Thiopental 是超短效巴比妥類靜脈麻醉劑，增強 GABA-A 受體的抑制作用。高脂溶性使藥物迅速進入腦部，因此快速產生麻醉。考到起效速度時，應優先連結脂溶性，不是肝代謝或腎排泄速度。 單次注射後，藥物先進入灌流豐富的腦組織，隨後重分布至肌肉等周邊組織，腦中濃度下降，麻醉作用便迅速消退。此時藥物仍可能留在體內，所以作用短不代表體內消除快。受體去敏感化、膠細胞回收及快速與腦組織結合，都不是其快速甦醒的主要原因。 反覆注射或長時間輸注會增加組織蓄積，使恢復延遲。Thiopental 沒有鎮痛作用，並可能造成呼吸抑制與血壓下降。 二、巴比妥類的親脂性與作用時間 巴比妥類通常具有弱酸性。親脂性較高者容易進入中樞，通常起效較快；但不能推論「親脂性越大，作用時間越長」。Thiopental 正是高脂溶性、快速起效，且單次給藥後因重分布而作用短暫的例子。 作用時間還受重分布、代謝及給藥方式影響，不能只靠親脂性一項判斷。投藥途徑也會影響起效速度，靜脈注射可省去吸收過程。 三、Propofol：適合誘導、輸注與門診手術 Propofol 主要增強 GABA-A 受體作用，具有起效快、恢復快的特性，是常用的麻醉誘導藥，也適合連續靜脈輸注及門診手術。它具有止吐作用，但沒有鎮痛作用；若手術需要止痛，通常另合併鎮痛藥。 主要代謝途徑為結合反應（conjugation），包括葡萄糖醛酸結合；亦可先經氧化，再形成結合代謝物。辨認主要代謝類型時，應選結合反應，不能與 ketamine 的 N-去甲基化混淆。 常見不良反應包括注射疼痛、低血壓與呼吸抑制。快速甦醒與良好的輸注動力學特性，不代表完全沒有心肺抑制。 四、Ketamine：解離、鎮痛與交感興奮 Ketamine 是非競爭性 NMDA 受體拮抗劑，可靜脈注射產生兼具鎮痛作用的全身麻醉。其解離性麻醉表現為病人與外界感覺及環境分離，即使眼睛可能張開，也不代表意識與反應正常。 心血管：通常增加交感神經活性，使心跳、血壓與心輸出量上升。辨認「具有心臟興奮作用的靜脈麻醉劑」時，重點是 ketamine；但不能據此推論所有心功能不良者都適合，兒茶酚胺耗竭時可能顯現直接心肌抑制。 腦部：本單元採傳統藥理考點，記為腦血流增加，可能使顱內壓上升；不可選成腦血管收縮、腦血流下降。 呼吸：相較其他誘導藥，呼吸抑制通常較輕，並具支氣管擴張作用，但仍須監測呼吸道。 甦醒反應：可能發生惡夢、幻覺、躁動或譫妄，成人較常見。 抗憂鬱：低劑量具有快速抗憂鬱作用，可用於特定憂鬱症的治療情境；「可用於急性憂鬱症」在本單元屬正確敘述，不代表所有憂鬱症皆可常規使用。 五、Ketamine 的結構與代謝辨認 Ketamine 與phencyclidine（PCP）同屬 arylcyclohexylamine 類，結構及作用方式相近。PCP 主要作用於 NMDA 受體，口服即可產生迷幻作用，通常使心跳與血壓上升。 Ketamine 經N-去甲基化生成norketamine，後者仍具藥理活性。辨認結構圖時，應找出原本的 N-甲基被移除，胺基成為 NH2，而氯苯基與環己酮骨架仍保留的結構。 本單元的羥化代謝物辨認為4-、5-、6-hydroxynorketamine；在這組選項中，應排除3-hydroxynorketamine。也可形成 dehydronorketamine。代謝物位置名稱應直接記熟，不要以不確定的環上編號自行推算。 六、連續輸注後的恢復：Context-sensitive half-time 情境敏感半衰時（context-sensitive half-time，CSHT）是連續輸注一段時間後停藥，血漿藥物濃度下降一半所需的時間；「情境」指輸注持續時間。數值越大，濃度下降越慢，不等同單純的消除半衰期。 比較項目PropofolMidazolamThiopental 本單元停藥後濃度下降速度較快居中較慢 輸注後恢復重點適合連續輸注輸注延長可使恢復延遲組織蓄積使恢復延遲 本單元所採由快到慢順序為propofol ＞ midazolam ＞ thiopental。這是輸注停藥情境的比較，不能當成任何給藥條件下都固定不變的消除速率排名。 七、其他藥物與吸入麻醉通則 Etomidate：心血管相對穩定，常見注射疼痛與肌肉陣攣，另可能抑制腎上腺類固醇合成。 Diazepam：麻醉誘導比 thiopental 慢；triazolam 是口服安眠藥，並非此處的連續靜脈誘導用藥。 Fentanyl、meperidine：皆為具有鎮痛作用的鴉片類藥物。 Halothane、desflurane、enflurane：為吸入麻醉劑，不能當作靜脈注射藥辨認。 脂溶性與效價：依傳統 Meyer–Overton 關係，脂溶性越高，所需麻醉濃度通常越低。 MAC 與效價：最低肺泡麻醉濃度越低，效價越高，兩者呈反比。 血液溶解度與速度：吸入麻醉劑血液溶解度越低，通常誘導及恢復越快；不可與脂溶性所反映的效價混為一談。 常考陷阱 「Thiopental 超短效，因為超快速代謝」：錯。起效看脂溶性，單次作用終止看重分布。 「巴比妥類越親脂，作用越久」：錯。不能用親脂性直接推論作用時間延長。 「Propofol 可以止痛」：錯。它能止吐，沒有鎮痛作用；ketamine、fentanyl、meperidine 才具有鎮痛作用。 「Ketamine 或 PCP 降低心跳與血壓」：錯。典型考點是交感興奮，使兩者上升。 「Ketamine 降低腦血流」：不符合本單元考點；成人甦醒惡夢與快速抗憂鬱作用則為正確敘述。 「Diazepam 誘導較 thiopental 快」：錯；etomidate 造成注射痛與肌陣攣則正確。 「CSHT 越大，移除越快」：錯。下降一半花得越久，表示濃度下降越慢。 「低血液溶解度使恢復期較長」：錯。低血液溶解度通常恢復較快；MAC 小則代表效價強。 記憶口訣 Thiopental：「脂快起，分布醒。」 Propofol：「止吐不止痛，結合代謝可輸注。」 Ketamine：「解離又止痛，心跳血壓升，甦醒可能夢。」 代謝：「去甲變 nor，羥化四五六。」 輸注停藥：「P 快、M 中、T 慢。」