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學習重點 掌握方向：藥物經 CYP 代謝而失效時，抑制代謝使濃度上升、作用增強；誘導代謝使濃度下降、作用減弱。 熟記代表藥：rifampin、carbamazepine、phenytoin、griseofulvin屬誘導劑；cimetidine、ketoconazole、erythromycin、diltiazem屬抑制劑。 辨認受質：theophylline 主要經 CYP1A2 代謝；cyclosporine、felodipine 的重要代謝酵素為 CYP3A4。 食物交互作用：葡萄柚汁抑制小腸 CYP3A4；十字花科蔬菜誘導 CYP1A2，兩者方向與酵素不同。 區分自身代謝：carbamazepine 自我誘導；clopidogrel 則可抑制參與自身代謝的酵素。 核心觀念 一、先判斷代謝是「失活」還是「活化」 CYP450 是參與藥物代謝的重要酵素系統，分布於肝臟及小腸等部位。藥物是某酵素的受質（substrate），表示該酵素參與其代謝；誘導劑或抑制劑則會改變酵素作用，進而影響受質濃度。 比較酵素抑制酵素誘導 基本作用降低酵素代謝活性增加酵素表現或代謝能力 藥物經代謝而失活清除減慢，濃度及作用通常增加清除加快，濃度及作用通常降低 主要風險作用過強或毒性增加療效不足或治療失敗 時間特性通常較快；恢復速度依機轉而異涉及酵素生成，出現及消退通常較慢 若已知 A 藥抑制某 CYP，而 B 藥經該 CYP 代謝後失去藥效，則合用後 B 藥代謝減慢，B 藥效果加強。這些資訊不足以判斷 A 藥本身的效果如何改變。 前驅藥不可直接套用上述方向。若必須經 CYP 轉換成活性代謝物，抑制活化途徑可能降低療效；仍須考慮活性代謝物的生成及清除，不能一律認為誘導就必然增效。 二、常見誘導劑與酵素對應 藥物或食物考試辨識重點 Rifampin典型且作用強的酵素誘導劑，可加速 theophylline、cyclosporine 等藥物代謝。 Carbamazepine誘導 CYP3A，並可加速自身代謝，稱為自我誘導。 Phenytoin、griseofulvin均屬常考誘導劑；griseofulvin 雖是抗黴菌藥，方向與 ketoconazole 相反。 Glucocorticoid部分藥物如 dexamethasone 可誘導 CYP3A，作用程度依藥物及使用條件而異。 Pioglitazone本單元採其具有 CYP3A 誘導作用的分類；不宜因此推論其臨床誘導強度與 rifampin 相同。 十字花科蔬菜如花椰菜、高麗菜、甘藍等，應連結至CYP1A2 誘導。 誘導作用具有酵素選擇性，不能把所有誘導劑都當成對所有 CYP 同樣有效。尤其十字花科蔬菜的辨識重點是 CYP1A2，不是 CYP3A5、CYP2B6 或 CYP2D6。 三、常見抑制劑 抑制劑重要觀念 Cimetidine可抑制多種 CYP，降低 diazepam、phenytoin、quinidine、theophylline 等藥物的代謝。 Ketoconazole典型 CYP3A4 抑制劑；與誘導劑 griseofulvin 須分開記憶。 Erythromycin、clarithromycin、troleandomycin屬具有酵素抑制交互作用的 macrolide 類；不要把這項特性等量套用至所有同類藥。 DiltiazemCYP3A 抑制劑，並非誘導劑；可增加 cyclosporine 暴露。 葡萄柚汁主要抑制小腸 CYP3A4，減少部分口服藥的首渡代謝，提高生體可用率。 四、H2 受體阻斷劑：以 cimetidine 最重要 在 cimetidine、ranitidine、famotidine、nizatidine 的比較中，cimetidine 的 CYP 抑制作用最明顯；其餘藥物的相關作用較弱或不具明顯臨床意義。不要寫成所有 H2 阻斷劑都會強烈抑制 CYP。 Diazepam：代謝受抑制後，鎮靜作用可能增強、持續時間延長。因此需同時處理胃潰瘍時，cimetidine 是較不適宜的併用選擇。 Phenytoin、quinidine：與 cimetidine 併用，可能增加藥理作用或毒性，需評估交互作用及監測。 Cromolyn sodium：為肥大細胞穩定劑，並非此處用來辨識的 CYP 抑制劑。 五、Theophylline：誘導後代謝增加 Theophylline 主要經 CYP1A2 代謝，治療範圍窄，濃度變化具有臨床意義。Rifampin 可增加其肝臟代謝，使濃度下降、療效減弱。 Clarithromycin、troleandomycin、diltiazem 在本單元屬於相反方向的辨識選項，不能選作增加 theophylline 肝臟代謝的代表。Theophylline 過度累積可能引起噁心、心悸，嚴重時發生心律不整或痙攣。 六、Cyclosporine：分清濃度增加與保鉀交互作用 Cyclosporine 經 CYP3A 代謝，具有腎毒性及高血鉀風險。併用藥可經不同機轉增加風險，並非全部都是 CYP 抑制所致。 併用藥交互作用方向與風險 Diltiazem、erythromycin抑制代謝，使 cyclosporine 濃度增加，可能提高腎毒性風險。 Carbamazepine誘導代謝，使 cyclosporine 濃度下降；主要疑慮是免疫抑制不足及器官排斥。 Spironolactone為保鉀利尿劑，合用尤其須注意高血鉀及腎臟相關風險；不能將其解釋為典型 CYP 抑制作用。 比較上述藥物是否增加 cyclosporine 腎毒性時，應辨認出 carbamazepine 的作用方向是降低 cyclosporine 濃度。但濃度下降仍可能造成嚴重治療風險，不能解讀為適合任意併用。 七、Felodipine 與葡萄柚汁 Felodipine 是經 CYP3A4 代謝的鈣離子阻斷劑。葡萄柚汁抑制小腸 CYP3A4、減少首渡代謝，使口服 felodipine 的血中濃度增加，可能增加低血壓、頭痛及潮紅等作用。抑制影響可持續存在，不能保證僅錯開飲用時間就能避免交互作用。 八、自我誘導與抑制自身代謝酵素 Carbamazepine 自我誘導是指反覆使用後增加參與自身代謝的酵素能力；相同劑量下，清除可能加快，因此需追蹤濃度及療效。 Clopidogrel 可對參與其代謝的 CYP2B6 產生機轉型抑制，是本單元「抑制代謝自身之酵素」的辨識重點。它同時是需要代謝活化的前驅藥，因此不能直接推論抑制自身代謝就必然使抗血小板作用增強，也不應自行調整劑量。 常考陷阱 「抑制酵素會降低受質作用」：先看受質是否經代謝失活；若是，抑制後通常作用增強。 「葡萄柚汁活化 CYP3A4」：方向錯誤；正確組合是抑制 CYP3A4、felodipine 濃度增加。 「Diltiazem 誘導 CYP3A」：錯誤；其辨識定位是抑制劑。 「抗黴菌藥都是抑制劑」：錯誤；ketoconazole 抑制，griseofulvin 誘導。 「Cyclosporine 合用風險都來自濃度升高」：錯誤；spironolactone 另有保鉀作用，須注意高血鉀。 「Carbamazepine 抑制自身代謝」：錯誤；它是自我誘導，須與 clopidogrel 區分。 「十字花科蔬菜誘導 CYP3A5」：錯誤；本單元應記 CYP1A2。 記憶口訣 「失活受質：抑制升濃度，誘導降療效。」先確認藥物經代謝而失活，再套方向。 「西咪、酮康、紅黴、地爾、葡萄柚：抑制組。」依序對應 cimetidine、ketoconazole、erythromycin、diltiazem、葡萄柚汁。 「花菜一 A 二，葡柚三 A 四；卡馬自誘導，氯吡辨自抑。」花菜對應 CYP1A2 誘導；葡萄柚對應 CYP3A4 抑制；carbamazepine 與 clopidogrel 的自身代謝方向須分清。