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學習重點 GP IIb/IIIa 是血小板聚集的最終共同路徑。阻斷受體與 fibrinogen 的結合，可抑制血小板彼此架橋、聚集。 三個代表藥須連結結構與機轉：Abciximab 是抗體 Fab 片段；eptifibatide 是 KGD 型環狀七胜肽；tirofiban 是非胜肽類 RGD 類似物。 辨認序列：RGD＝Arg-Gly-Asp；KGD＝Lys-Gly-Asp。Eptifibatide 由 KGD 型蛇毒蛋白發展而來，實際結構含 homoarginine。 抗血小板藥、抗凝血劑與血栓溶解劑作用不同；血栓溶解劑對不穩定型心絞痛無益，不可看到急性冠心症就一律使用。 核心觀念 一、GP IIb/IIIa 如何參與血小板聚集 GP IIb/IIIa 又稱 integrin αIIbβ3，位於血小板表面。血小板受到 ADP、thrombin、膠原蛋白等刺激後，受體轉為可與配體有效結合的構形。Fibrinogen（纖維蛋白原）可在相鄰血小板之間架橋，使血小板形成聚集體。 GP IIb/IIIa 拮抗劑阻止這個架橋步驟，因此可抑制多種活化訊號最後引起的血小板聚集。它們屬於抗血小板藥，並非直接分解已形成血栓的血栓溶解劑。 蛇毒中的部分 disintegrin 含有可辨識 integrin 的短序列，是藥物設計的重要來源。常考的三胺基酸序列為Arg-Gly-Asp（RGD）：Arg 提供鹼性基團，Gly 提供間隔與構形彈性，Asp 提供酸性羧基。辨認時要同時注意胺基酸種類與排列順序。 二、三大 GP IIb/IIIa 拮抗劑 藥物結構分類辨識重點 Abciximab嵌合型單株抗體的 Fab 片段以抗體片段結合並阻斷 GP IIb/IIIa，抑制 fibrinogen 介導的血小板聚集。 Eptifibatide環狀七胜肽源自蛇毒 barbourin 的 KGD 型辨識結構；以 homoarginine 取代 Lys，並以雙硫鍵維持環狀構形。 Tirofiban非胜肽類小分子模擬 RGD 的空間排列，是RGD loop 類似物的代表。 三者皆以靜脈給藥發揮抗血小板作用，可用於特定急性冠心症或經皮冠狀動脈介入治療情境，以減少血栓性缺血事件。實際使用須考量病人風險與治療策略，並非所有心絞痛病人都常規使用。 Abciximab 的機轉判斷關鍵是GP IIb/IIIa receptor blocker。即使敘述包含不穩定型心絞痛、心肌梗塞或死亡率等療效資訊，也不會改變它的作用標的；不能因為它是抗體，就誤認為是對抗 factor Xa 的抗體。 三、Eptifibatide 的環肽與受體結合部位 Eptifibatide 的結構可概括為 mercaptopropionyl－homoarginine－Gly－Asp－Trp－Pro－Cys－醯胺，分子內藉由雙硫鍵形成環狀結構。 其與 fibrinogen 競爭結合 GP IIb/IIIa 的重要辨識區域，是homoarginine－Gly－Asp所構成的藥效基團。Homoarginine 側鏈末端具有鹼性胍基，Asp 側鏈具有酸性羧基；兩者的空間排列有助於受體辨識。 看結構圖時：先找帶胍基的長側鏈，再找 Gly 與帶側鏈羧基的 Asp，掌握這段受體辨識區域。 雙硫鍵的功能：協助維持環狀構形，不能單憑看到雙硫鍵，就把它當成與 fibrinogen 競爭的主要辨識基團。 KGD 與實際結構要分清：KGD 指其設計來源的 Lys-Gly-Asp 序列；eptifibatide 實際使用的是 homoarginine，不能直接把藥物結構中的該殘基寫成 Lys。 在常見心血管藥物中，eptifibatide 是環肽的代表。Captopril 雖含 proline 衍生結構，valsartan 雖含 valine 相關片段，都不是環肽；diltiazem 則是 benzothiazepine 類鈣離子通道阻斷劑，也不是環肽。 四、易混淆的藥物機轉 藥物主要作用分類 Aspirin不可逆抑制血小板 COX-1，減少 TXA2 生成抗血小板藥 Prasugrel抑制 ADP P2Y12 受體抗血小板藥 Cilostazol抑制 PDE3，使 cAMP 增加具有抗血小板與血管擴張作用 Abciximab、eptifibatide、tirofiban阻斷 GP IIb/IIIa抗血小板藥 Hirudin直接抑制 thrombin抗凝血劑 Alteplase 等血栓溶解劑促進 plasmin 形成，分解血栓中的 fibrin血栓溶解劑 五、心絞痛與急性冠心症的抗血栓治療 穩定型心絞痛多與固定的冠狀動脈狹窄有關；抗血小板治療的目的在於預防血栓性事件。低劑量 aspirin 可減少心肌梗塞發生，不能將它的角色誤解為立即緩解胸痛。 不穩定型心絞痛與心肌梗塞常涉及冠狀動脈斑塊破裂或侵蝕後的血栓形成。抗血小板藥抑制血小板聚集，抗凝血劑抑制凝血反應，兩者可依病情搭配使用。 治療類別本單元應掌握的療效與限制 低劑量 aspirin可減少心肌梗塞發生率，是冠狀動脈疾病抗血小板治療的重要藥物。 靜注 GP IIb/IIIa 拮抗劑可抑制急性冠狀動脈血栓中的血小板聚集，改善特定急性冠心症情境的缺血性結果。 Thrombin 抑制劑 hirudin屬直接抗凝血藥；在本單元的急性心肌梗塞療效判讀中，應掌握其可減少死亡率的敘述，但不可延伸為所有病人均應常規使用。 血栓溶解劑對不穩定型心絞痛無益。在冠心症中，主要考慮用於符合條件、無法及時接受 PCI 的 ST 上升型心肌梗塞病人。 不能把「急性心肌梗塞」一概等同於適合溶栓：非 ST 上升型心肌梗塞也不應常規接受血栓溶解治療。是否溶栓，須區分病型與再灌流條件。 常考陷阱 「RGD loop 類似物是 eptifibatide」：辨識重點是 tirofiban 對應非胜肽類 RGD 類似物；eptifibatide 對應 KGD 型環肽。 把 RGD 寫成 Arg-Gly-Gly、Arg-Arg-Gly 或 Arg-Gly-Arg：正確序列是 Arg-Gly-Asp，末端必須是 Asp。 把 abciximab 說成 P2Y12 阻斷劑、factor Xa 抗體或 thrombin 抑制劑：其作用標的是 GP IIb/IIIa。 「有環狀結構或胺基酸片段，就屬於環肽」：必須辨認胜肽骨架與成環方式；本單元代表藥是 eptifibatide。 「血栓溶解劑能改善不穩定型心絞痛」：這是關鍵錯誤敘述。抗血小板、抗凝血與溶栓作用不同，不能互相替代。 「所有急性冠心症都適合溶栓」：須區分 ST 上升型心肌梗塞、不穩定型心絞痛與非 ST 上升型心肌梗塞。 記憶口訣 「Abci 抗體、Epti 環肽、Tiro 非肽」：先記結構，再連結共同標的 GP IIb/IIIa。 「Tiro 配 RGD，Epti 記 KGD」；Epti 的實際結構再補記 homoarginine。 「抗板防聚、抗凝防凝、溶栓拆網；不穩定心絞痛不溶栓」。