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學習重點 先抓主線：急性白血病分類要綜合骨髓形態學、細胞化學染色、流式細胞免疫表型與必要的分子檢查，不能只看形態。 AML 與 ALL 快速鑑別首選 MPO：MPO 位於髓系細胞的初級顆粒，用來區分髓系與淋巴系；AML 陽性、ALL 陰性。Sudan black B 結果與 MPO 大致平行。 記住兩種染色的標的：Sudan black B 染磷脂（phospholipid）等脂質；MPO 偵測過氧化酶（peroxidase）活性。 髓系內再分型靠酯酶：氯乙酸酯酶（specific esterase）偏顆粒球系，非特異性酯酶（NSE）偏單核球系，且 NSE 可被氟化鈉抑制。 其他特殊染色各有對應：PAS 用於紅血球系白血病（erythroleukemia），Toluidine blue 辨識嗜鹼球，LAP 評估成熟中性球，TRAP 對應毛細胞白血病。 核心觀念 一、AML 與 ALL 的細胞化學鑑別：MPO 與 Sudan black B Myeloperoxidase（MPO）染色是區分 AML 與 ALL 最有幫助、也最常用的快速細胞化學染色。MPO 存在於髓系細胞的初級顆粒（azurophilic granules），透過其過氧化酶活性使呈色基質沉積而呈陽性。AML 原始細胞常呈 MPO 陽性（Auer rod 亦呈陽性），ALL 的淋巴母細胞則為陰性。依傳統 FAB 標準，原始細胞中 MPO 或 Sudan black B 陽性達 3% 以上即支持 AML。 MPO 的價值在於分辨「髓系或淋巴系」，而不是分辨顆粒球系與單核球系。顆粒球系陽性較強，單核球系多為弱陽性或陰性，所以不能單靠 MPO 決定 AML 的精確分化類型。另外，少數 AML（如微分化型 M0、巨核母細胞型 M7）MPO 可為陰性，需靠免疫表型確認。 Sudan black B（SBB）染色以脂溶性染料染出細胞顆粒中的磷脂（亦可染中性脂肪與固醇），其在髓系細胞的分布與 MPO 大致平行。因此典型 AML 為陽性、ALL 為陰性。判讀組合如下： MPOSudan black B判讀 （+）（+）髓系，支持 AML （−）（−）最可能為 ALL（仍須免疫分型確認） 結果不一致結果不一致偏向髓系，但應複查並以免疫表型確認 二、常用細胞化學染色比較 染色偵測成分主要用途與典型結果 MPO初級顆粒中的過氧化酶AML（+）、ALL（−）；髓系／淋巴系鑑別首選 Sudan black B磷脂等脂質AML（+）、ALL（−）；與 MPO 平行 氯乙酸酯酶（specific esterase, CAE）顆粒球系酯酶顆粒球系（+）；ALL（−），不是 ALL 陽性標記 非特異性酯酶（NSE）單核球系酯酶單核球系（M4、M5）（+），可被氟化鈉抑制；並非 ALL 標記 PAS肝醣等多醣類紅血球系白血病的早期紅血球母細胞呈陽性；ALL 亦可見粗塊狀陽性 LAP成熟中性球的鹼性磷酸酶CML 分數降低、類白血病反應升高；非 AML／ALL 鑑別用 TRAP抗酒石酸的酸性磷酸酶毛細胞白血病（hairy cell leukemia）陽性；非 AML／ALL 鑑別用 Toluidine blue肝素等酸性黏多醣嗜鹼球、肥大細胞呈異染性（metachromasia）陽性 三、酯酶染色：髓系內部再分型 Specific esterase（氯乙酸酯酶，naphthol AS-D chloroacetate esterase）主要標記顆粒球系細胞，可協助辨識 AML 中的顆粒球分化成分，ALL 為陰性。 Non-specific esterase（如 α-naphthyl butyrate／acetate esterase）主要標記單核球與巨噬細胞，具單核球分化的 AML（M4、M5）呈陽性。其活性可被氟化鈉（NaF）抑制，可用來確認單核球系反應。NSE 陽性代表單核球系，不代表 ALL。 四、其他特殊染色 Periodic acid-Schiff（PAS）可染肝醣等多醣類。正常紅血球母細胞 PAS 陰性，但紅血球系白血病（erythroleukemia，FAB M6）的異常紅血球母細胞常呈瀰漫性或粗塊狀陽性，因此 PAS 是對紅血球系白血病診斷幫助最大的細胞化學染色。須注意 ALL 的淋巴母細胞也可呈粗塊狀 PAS 陽性，所以 PAS 不是紅血球系專一標記，要配合形態與紅血球相關免疫標記判讀。 Acid phosphatase（ACP）在 T-ALL 可呈局部（核旁）陽性，但許多髓系細胞也可呈陽性，專一性不足，不是鑑別 AML 與 ALL 的首選，也不能「AML 陽性、ALL 陰性」地一刀切。TRAP 則以毛細胞白血病陽性為代表。 Leukocyte alkaline phosphatase（LAP）評估成熟中性球的鹼性磷酸酶活性，常用於區分 CML（降低）與類白血病反應（升高），與急性白血病的系列鑑別無關。 Toluidine blue使富含肝素等酸性黏多醣的顆粒呈紫紅色異染性，故嗜鹼球（及肥大細胞）呈陽性；嗜酸性球、淋巴球、正常紅血球母細胞不是本染色的陽性對象。 五、骨髓檢體的綜合判讀 骨髓抽取液塗片可評估細胞比例、原始細胞形態，並進行 MPO、SBB、酯酶、PAS 等細胞化學染色；骨髓切片可評估細胞密度與浸潤情形。染色結果不明確時，以流式細胞免疫表型確認：髓系常參考 MPO、CD13、CD33、CD117；單核系常參考 CD14、CD64、CD11b；B 淋巴系常參考 CD19、CD79a、CD10；T 淋巴系常參考 cytoplasmic CD3、CD2、CD5、CD7。流程為：確認急性白血病 → 判定髓系或淋巴系 → 整合形態、免疫表型與分子結果分型。 常考陷阱 陽性系列顛倒：選項寫「MPO 陽性可能為 ALL」「Sudan black 陽性可能為 ALL」「Sudan black：AML(−)，ALL(+)」皆錯。MPO 與 SBB 都是 AML 陽性、ALL 陰性。 MPO 顆粒位置與用途：MPO 位於初級顆粒（不是次級顆粒），用來區分髓系與淋巴系（不是顆粒球系與單核球系）。 染色標的配錯：Sudan black B 染「磷脂」，MPO 測「過氧化酶」；寫成 protein、carbohydrate、glucose 或 chloroacetate esterase、acid phosphatase 都是錯的。碳水化合物（肝醣）是 PAS 的標的。 酯酶染色當成 ALL 標記：「Specific esterase：AML(−)，ALL(+)」「NSE 陽性可能為 ALL」都錯；CAE 標顆粒球系、NSE 標單核球系，兩者都屬髓系。 拿其他磷酸酶當 AML／ALL 鑑別：ACP、TRAP、LAP 都不是快速鑑別 AML 與 ALL 的染色；TRAP 對應毛細胞白血病，LAP 對應 CML 與類白血病反應的鑑別。 紅血球系白血病選錯染色：Sudan black B、MPO、LAP 都不是紅血球系的標記，應選 PAS。 Toluidine blue 的陽性細胞：是嗜鹼球，不是嗜酸性球、淋巴球或正紅血球母細胞。 單一陰性就等同 ALL：MPO 與 SBB 均陰性才是最可能的 ALL 組合；M0、M7 等 AML 也可 MPO 陰性，最後仍須免疫分型確認。 記憶口訣 「髓系雙槍 MPO、SB，淋巴雙陰是 ALL」：MPO、SBB 陽性為 AML，兩者皆陰性為 ALL。「SB 吃油（磷脂），MPO 過氧（過氧化酶），初級顆粒分髓淋」。「顆粒 CAE，單核 NSE 怕氟」：NSE 可被氟化鈉抑制。「紅血 PAS、嗜鹼 Toluidine、毛細 TRAP、CML 看 LAP」。