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學習重點 系別判讀要整合證據：依序看形態學、MPO／SBB 等細胞化學染色、免疫表型，再配合染色體與分子檢查。單一標記不能推翻整體證據。 髓系看 MPO／SBB，單核系看 NSE（可被 NaF 抑制），顆粒球系看 CAE（specific esterase）：區分 M4 與 M5 最適合的組合是 NSE／CAE。M4 為 CAE 與 NSE 皆陽性；M5 為 NSE 陽性、CAE 陰性。 前驅 B 淋巴芽細胞白血病（B-ALL）的典型組合：CD19、CD22、CD79a 陽性，常伴 CD10、CD34、TdT 陽性，MPO 陰性。少量 CD13、CD15 共表現不改變診斷。ALL 芽細胞的 SBB、CAE、NSE 多為陰性，四個常見酵素染色中以酸性磷酸酶最可能陽性。 MPO 染色的條件：需使用新鮮抹片，超過約 14 天的抹片不適用；固定液以含 formalin 者為主，不是甲醇。舊抹片可改用 Sudan black B。 骨髓檢體最常見的分析方式：新鮮採樣後製作抹片，固定後進行細胞化學染色。流式細胞分析則需要新鮮、未固定的活細胞懸浮液。 核心觀念 一、主要細胞化學染色的意義 染色 主要判讀意義 重要特性 髓過氧化酶（MPO） 支持髓系分化，是區分 AML 與 ALL 的首要染色 位於嗜中性球等細胞質中的顆粒（嗜天青顆粒）。陽性呈細胞質灰黑色（或棕黑色）顆粒。淋巴芽細胞為陰性。 Sudan black B（SBB） 支持髓系分化，結果與 MPO 大致平行 染的是顆粒膜上的脂質，不是酵素，因此抹片放久了仍可染色。舊抹片可用它取代 MPO。 非專一性酯酶（NSE，如 α-naphthyl butyrate／acetate esterase） 支持單核系分化 單核系細胞呈強陽性，且可被 sodium fluoride（NaF）抑制。ALL 芽細胞通常為陰性。 氯乙酸酯酶（CAE，naphthol AS-D chloroacetate esterase） 支持顆粒球系分化 又稱 specific esterase，不被 NaF 抑制。單核系與淋巴系細胞為陰性。 酸性磷酸酶（acid phosphatase） 淋巴芽細胞可呈陽性 T-ALL 呈典型的局部（focal）強陽性。在 MPO 陰性的 ALL 中，相較於 SBB、CAE、NSE，它是最可能陽性的染色。仍須以免疫表型確定 B 或 T 系。 PAS ALL 可呈粗塊狀（block）陽性；紅血球系異常亦可陽性 染的是肝醣，不能取代 MPO 判斷髓系。 鹼性磷酸酶（LAP） 反映成熟嗜中性球的活性 不是 MPO 的替代染色，也不是急性白血病分系的依據。 二、MPO 染色的技術要點 檢體要新鮮：MPO 是酵素，活性會隨存放時間下降。抹片超過約 14 天即不適合做此染色。 舊抹片的替代：放了很久（例如一年）的骨髓抹片，要追查髓系分化時改做 SBB。LAP、酸性磷酸酶、PAS 都不能替代。 固定：常用含 formalin 的固定液（如 formalin–乙醇、緩衝 formalin–丙酮）。「最常用甲醇固定」是錯誤敘述。 判讀：陽性為細胞質中的灰黑色顆粒。抹片中殘存的正常嗜中性球、骨髓細胞（myelocyte）呈陽性，可作為內部陽性對照。若對照細胞陽性而芽細胞全陰性，表示芽細胞確實缺乏 MPO。 FAB 判準：芽細胞中 MPO（或 SBB）陽性 ≥3% 支持 AML。M0 則是 MPO 陽性 <3%，需靠 CD13、CD33、CD117 等髓系免疫標記證明。 三、M4、M5 與其他 AML 的鑑別 類別 MPO／SBB CAE（specific esterase） NSE 判讀重點 M2（具成熟的 AML） 陽性 陽性 陰性 以顆粒球系分化為主 M4（急性骨髓單核球性白血病） 陽性 陽性 陽性（單核球成分可被 NaF 抑制） 顆粒球系與單核系並存，CAE、NSE 雙陽性 M5（急性單核球性白血病） 陰性或弱陽性 陰性 強陽性，可被 NaF 抑制 以單核系分化為主 ALL 陰性 陰性 通常陰性 酸性磷酸酶、PAS 可陽性，靠免疫表型分 B／T M4 與 M5 的 MPO、SBB 都可能陽性，因此用 SBB／MPO 無法區分兩者，要用 NSE／CAE。典型 M5 的模式是：peroxidase 弱陽性、SBB 弱陽性、NSE 陽性且可被 NaF 抑制、specific esterase 陰性。若 specific esterase 也陽性，才考慮 M4。 四、免疫表型與系別判定 MPO 陰性的芽細胞，要靠免疫表型判定系別： 系別 代表標記 B 淋巴系 CD19、CD22、cytoplasmic CD79a；前驅期常見 CD10、CD34、TdT T 淋巴系 cytoplasmic CD3、CD2、CD5、CD7 髓系 MPO、CD13、CD33、CD117 單核系 CD14、CD64、CD11c、lysozyme 前驅（未成熟）細胞 CD34、TdT（不具系別專一性） B-ALL 的判斷：B 系標記高比例且一致陽性，加上 CD34、TdT 陽性，cyt-MPO 陰性，就是 Precursor-B ALL。CD13、CD15 部分陽性只是異常共表現，不足以判為 AML 或 M4。 TdT 不是 T 系標記：它代表前驅細胞，B-ALL 與 T-ALL 都可陽性，部分 AML 亦可陽性。 與 M0 或未分化型 AML 的區別：這兩者 MPO 也可能陰性，但沒有明確的 B 系或 T 系標記。只要出現一致的 B 系標記，就應判為 B-ALL。 CLL：屬成熟小淋巴球增生（CD5、CD19、CD23 陽性），不會出現大量芽細胞，也不表現 CD34、TdT。 五、骨髓檢體的處理與分析 最常見的方式：新鮮骨髓抽吸後立即製作抹片，固定後做 Romanowsky 形態學染色及 MPO、SBB、NSE、CAE、PAS 等細胞化學染色。 流式細胞分析：使用新鮮、未固定、具活性的抗凝骨髓（多用 EDTA 或 heparin），製成單細胞懸浮液後上機。已固定的抹片無法上流式，也不需先培養。 細胞培養：主要用於染色體分析，取得分裂中的細胞，不是細胞化學染色或表型分析的常規前處理。 常考陷阱 用 SBB／MPO、PAS／MPO 或 ALP／ACP 區分 M4 與 M5：都錯，正確是 NSE／CAE。 CAE 與 NSE 皆陽性：答案是 M4。M1 只有髓系染色陽性、NSE 陰性；ALL（L1、L3）兩者皆陰性。 NSE 陽性且可被 NaF 抑制、specific esterase 陰性：答案是 M5，不要因為 peroxidase 或 SBB 弱陽性就選 M4 或 M2。 「MPO 最常用甲醇固定」：這是錯誤敘述。「MPO 位於嗜中性球細胞質顆粒」「陽性為灰黑色顆粒」「超過 14 天的抹片不適用」都是正確敘述。 舊抹片改做 LAP、酸性磷酸酶或 PAS：都錯，應改用 SBB。 B-ALL 病例問哪個染色最可能陽性：SBB、CAE 屬髓系，NSE 屬單核系，在 ALL 中皆為陰性，應選酸性磷酸酶。 看到 CD13、CD15 部分陽性就選 AML 或 M4：要先看 MPO 與 B 系標記是否一致陽性。 把 TdT 當成 T 系標記而選 T-ALL：判斷 T 系要看 CD3、CD7 等標記。 MPO 陰性就選 M0 或未分化型 AML：若 B 系標記明確陽性，應判為 B-ALL。注意殘存正常細胞 MPO 陽性代表染色有效。 骨髓檢體「抹片固定後上流式」或「培養後再分析」：都錯，最常見的方式是抹片固定後做細胞化學染色。 記憶口訣 「MPO、SBB 看髓系，舊片改用蘇丹黑；NSE 單核遇氟消，CAE 顆粒不怕氟；M4 雙酯都陽性，M5 只剩 NSE。」 「ALL：MPO 陰、三酯（SBB、CAE、NSE）陰，酸性磷酸酶亮一下；CD19、CD10 加 TdT，前驅 B 系錯不了。」