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學習重點 先分清細胞譜系：B細胞腫瘤常表現CD19、CD20、CD22，以及表面或胞質免疫球蛋白；T細胞腫瘤以CD3最具系列特異性。NK細胞不表現膜上CD3，以CD16、CD56為特徵。 漿細胞屬於B細胞系列：漿細胞是B細胞終末分化的產物，所以多發性骨髓瘤、漿細胞白血病、淋巴漿細胞性淋巴瘤都屬B細胞相關腫瘤。大顆粒淋巴球白血病則來自T或NK細胞。 CD5不是T細胞專屬：成熟B細胞腫瘤中，CD5與CD19同時陽性的典型代表是套膜細胞淋巴瘤與CLL／SLL，兩者再以CD23及cyclin D1區分。 流式細胞儀是免疫分型與克隆性判斷的核心工具：確認細胞系列之後，κ與λ輕鏈限制性可支持惡性（克隆性）B細胞族群。 DLBCL的標準化學免疫治療：化學治療併用抗CD20單株抗體rituximab，即R-CHOP。在臺灣，免疫分型以B細胞型淋巴瘤占比最高。 核心觀念 一、淋巴瘤分類首先依細胞來源 淋巴瘤依腫瘤細胞來源分為B細胞、T細胞及NK細胞等類型。判讀免疫分型不能只看單一標記，應綜合形態學、流式表型、細胞內免疫球蛋白、基因重排及臨床表現。 疾病或腫瘤細胞來源重要觀念 慢性淋巴球性白血病（CLL）B細胞成熟小淋巴球增生，血片常見破碎細胞（smudge cell）。表型為CD19＋、CD5＋、CD23＋，CD20與表面Ig較弱。 小淋巴球性淋巴瘤（SLL）B細胞與CLL為同一疾病的不同表現。以周邊血為主時稱CLL，以淋巴結為主時稱SLL。 濾泡性淋巴瘤（FL）B細胞CD19、CD20、CD22及表面Ig陽性，常呈CD10、BCL6等生發中心表型，CD5陰性。與t(14;18)／BCL2重排相關。 套膜細胞淋巴瘤（MCL）B細胞典型為CD5與CD19同時陽性，CD23通常陰性。cyclin D1陽性及t(11;14)／IGH::CCND1為重要支持依據。 淋巴漿細胞性淋巴瘤（LPL）B細胞小淋巴球、漿細胞樣淋巴球與漿細胞混合，多見於老年人。骨髓浸潤可造成血球減少，常伴IgM單株蛋白（Waldenström巨球蛋白血症），多帶MYD88 L265P突變。表現CD19、CD20、CD22及胞質／表面Ig，CD5、CD10通常陰性。 MALT淋巴瘤、結節邊緣區B細胞淋巴瘤B細胞屬邊緣區淋巴瘤，CD5、CD10、CD23通常陰性。MALT淋巴瘤常與黏膜慢性抗原刺激有關，例如胃部幽門螺旋桿菌感染。 毛細胞白血病B細胞成熟B細胞腫瘤，細胞表面有毛狀突起。表現強CD20及CD103、CD25、CD11c，annexin A1陽性。 Burkitt淋巴瘤B細胞高度侵略性成熟B細胞淋巴瘤，CD10＋，與MYC易位如t(8;14)相關，組織呈星空樣（starry sky）。 瀰漫性大細胞B細胞淋巴瘤（DLBCL）B細胞侵略性B細胞淋巴瘤，CD19、CD20陽性，是最常見的非霍奇金淋巴瘤類型。 多發性骨髓瘤、漿細胞白血病B細胞系列（漿細胞）漿細胞為B細胞終末分化細胞，屬B細胞相關腫瘤。表型以CD38、CD138及胞質單一輕鏈為主，CD19、CD20常陰性。 蕈樣黴菌病（mycosis fungoides）T細胞最常見的皮膚T細胞淋巴瘤，多為CD4＋。 Sézary症候群T細胞紅皮症、全身淋巴結腫大，周邊血可見腦迴狀核的CD4＋Sézary細胞，常失去CD7、CD26。 成人T細胞白血病／淋巴瘤（ATLL）T細胞與HTLV-1感染相關，腫瘤細胞為CD4＋CD25＋，核呈花瓣狀（flower cell），常伴高血鈣。 間變性大細胞淋巴瘤（ALCL）T細胞強表現CD30，ALK可陽性。部分病例呈null表型，但分類上仍屬T細胞腫瘤。 大顆粒淋巴球白血病（LGL leukemia）T細胞或NK細胞胞質有嗜天青顆粒，T-LGL多為CD3＋CD8＋CD57＋。屬成熟T／NK細胞腫瘤，不是B細胞疾病。 二、CD5＋B細胞腫瘤的鑑別 CD5是成熟T細胞的常見標記，但部分B細胞腫瘤也會表現。看到CD5陽性時，要先確認有無CD19、CD20等B細胞標記，再比對完整表型： 疾病CD19CD5CD23CD10其他鑑別特徵 CLL／SLL＋＋＋－CD20、表面Ig較弱；破碎細胞 套膜細胞淋巴瘤＋＋通常－－cyclin D1＋、t(11;14)，CD20較強 濾泡性淋巴瘤＋－通常－＋BCL2＋、t(14;18) 淋巴漿細胞性淋巴瘤＋通常－通常－－漿細胞分化、IgM單株蛋白、MYD88突變 邊緣區／MALT淋巴瘤＋通常－通常－－黏膜病灶、慢性抗原刺激背景 常考的「同時表現CD5與CD19」者為套膜細胞淋巴瘤，CLL也具此組合但另有CD23陽性。FL、LPL、邊緣區淋巴瘤通常CD5陰性。 三、流式與形態學如何支持診斷 流式檢查先圈出異常細胞群，確認其譜系與成熟度，再以κ／λ輕鏈限制性判斷是否為克隆性。正常或反應性B細胞同時含κ與λ；若只見單一κ或單一λ，即支持克隆性B細胞腫瘤。 周邊血成熟小淋巴球增多：若表型為CD5＋、CD19＋、CD23＋、CD20弱，並有輕鏈限制，血片見破碎細胞，應判為CLL。ALL則屬幼稚細胞（blast），表現TdT、CD34等未成熟標記，不表現表面Ig。 老年人血球減少，骨髓見淋巴球、漿細胞樣淋巴球及漿細胞：若流式為B細胞表型（CD19、CD20＋，常伴CD38或漿細胞成分），CD5、CD10、CD23陰性，最符合LPL。ALCL為CD30＋的大型T細胞，CLL為CD5＋CD23＋，ALL為幼稚細胞，三者皆不符。 漿膜積液：積液中若出現大量異常淋巴球，流式顯示CD19、CD20陽性的單一群B細胞並有輕鏈限制，即支持B細胞淋巴瘤侵犯肋膜。結核性肋膜積液雖以淋巴球為主，但多為反應性T細胞且無克隆性。肺腺癌的惡性積液則為上皮性腫瘤細胞，不表現淋巴球標記。 四、免疫型惡性淋巴瘤的流行病學 在臺灣，惡性淋巴瘤依免疫分型以B細胞型所占比例最高，其中最常見的是DLBCL。臺灣T細胞與NK細胞淋巴瘤的比例雖高於歐美，例如鼻型NK/T細胞淋巴瘤較常見，但整體仍以B細胞型為多數。漿細胞腫瘤一般歸類於漿細胞疾病，不作為淋巴瘤主要免疫型的比較對象。 五、DLBCL與抗CD20治療 DLBCL的標準第一線治療為化學治療併用抗CD20單株抗體，代表藥物為rituximab，與CHOP（cyclophosphamide、doxorubicin、vincristine、prednisone）合用即稱R-CHOP。CD20表現於成熟B細胞表面，rituximab結合CD20後，經補體依賴性細胞毒性、抗體依賴性細胞毒性及誘導凋亡等機轉清除腫瘤細胞。 標的代表藥物／用途 CD20rituximab，用於DLBCL等B細胞淋巴瘤及CLL，是化療最常併用的單株抗體 CD19CAR-T細胞、blinatumomab等，多用於復發／難治B細胞腫瘤或ALL，不是DLBCL化療的常規併用抗體 CD22inotuzumab ozogamicin，主要用於B-ALL CD33gemtuzumab ozogamicin，用於急性骨髓性白血病（AML），屬骨髓系標記 常考陷阱 把Sézary症候群誤當B細胞腫瘤：選項同時列出CLL、SLL、毛細胞白血病時，唯一不屬於B細胞的是Sézary症候群，它是成熟CD4＋T細胞腫瘤。 把漿細胞白血病當成「非B細胞」：漿細胞是B細胞終末分化的產物，漿細胞白血病、多發性骨髓瘤、LPL都屬B細胞相關腫瘤。真正不是B細胞來源的是大顆粒淋巴球白血病（T／NK細胞）。 把Burkitt淋巴瘤或多發性骨髓瘤列為T細胞腫瘤：T細胞白血病／淋巴瘤包括蕈樣黴菌病、成人T細胞白血病、Sézary症候群。Burkitt淋巴瘤是B細胞腫瘤，多發性骨髓瘤是漿細胞腫瘤。 看到CD5就判為T細胞：CD5＋CD19＋的組合指向套膜細胞淋巴瘤（CD23－）或CLL（CD23＋）。FL、LPL、結節邊緣區淋巴瘤通常CD5陰性。 只憑名稱猜系列：Mantle cell、follicular、hairy cell、lymphoplasmacytic皆為B細胞腫瘤。只要出現CD19、CD20、CD22、SIg陽性，就是B細胞系列，不是單核球、嗜中性球或T細胞。 把CLL與ALL混淆：CLL是成熟小淋巴球，有破碎細胞，表型為CD5＋CD23＋且帶表面Ig輕鏈限制。ALL是幼稚細胞，表現TdT、CD34。 LPL的圖判題誤選ALCL或CLL：老年人血球減少，骨髓見漿細胞樣淋巴球與漿細胞，B細胞表型且CD5陰性，應選LPL。 肋膜積液誤判為結核或肺腺癌：流式出現單一輕鏈限制的B細胞群，即是B細胞淋巴瘤。結核積液以反應性T細胞為主，腺癌細胞不表現淋巴球標記。 臺灣淋巴瘤以T細胞為主：臺灣T／NK細胞淋巴瘤比例雖高於西方，但最多的仍是B細胞型。 DLBCL併用抗體誤選anti-CD19、anti-CD22或anti-CD33：化療最常併用的是anti-CD20（rituximab）。anti-CD33用於AML，anti-CD22多用於ALL。 記憶口訣 成熟B看「19、20、22，加Ig」；T細胞看「CD3」；CD5不能單獨判T。 「五加十九」是套膜，再加23是CLL；濾泡看CD10、t(14;18)。 漿細胞也是B家人；大顆粒（LGL）是T／NK。 T家三兄弟：蕈樣黴菌、成人T、Sézary；Burkitt與骨髓瘤不是T。 DLBCL：化療加抗20，就是R-CHOP；33給AML。