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學習重點 先分清「黏附」與「凝集」：Bernard-Soulier syndrome（GPIb-IX-V 異常）影響血小板與血管壁的黏附（adhesion）；Glanzmann thrombasthenia（GPIIb/IIIa 異常）影響血小板之間的凝集（aggregation）。 記憶典型檢驗組合：Glanzmann 為血小板數量與型態正常、出血時間延長、ADP 等凝集劑反應缺失、ristocetin 反應正常；Bernard-Soulier 為血小板減少、大型血小板、出血時間延長、ristocetin 反應異常，其他凝集劑反應正常。 用遺傳模式與血小板體積鑑別：Bernard-Soulier 與 Glanzmann 皆為體染色體隱性；Wiskott-Aldrich 為 X 連鎖隱性，血小板少且小（MPV 低）；May-Hegglin（MYH9）、Paris-Trousseau 為體染色體顯性，伴大型血小板。 依缺陷部位分類：膜受體或膜結構異常（Glanzmann、Bernard-Soulier、Scott）、顆粒異常（Gray platelet、Quebec）、訊息傳遞或受體異常（thromboxane A2 receptor、P2Y12）。 流式細胞儀可定位膜蛋白：分別偵測 GPIbα、GPIIb/IIIa 與 ADP 活化後的活化態 GPIIb/IIIa，即可判斷是黏附受體或凝集受體缺陷。 核心觀念 一、正常血小板止血的兩大關鍵步驟 血管受傷後，血小板膜上的 GPIb-IX-V 複合體與內皮下暴露的 von Willebrand factor（vWF）結合，完成黏附；血小板接著被活化，GPIIb/IIIa（整合素 αIIbβ3）發生構形改變，與纖維蛋白原結合，使血小板彼此交聯而凝集。Bernard-Soulier syndrome 與 Glanzmann thrombasthenia 分別阻斷這兩個步驟。 比較項目 Glanzmann thrombasthenia Bernard-Soulier syndrome 中文名稱 血小板無力症 巨大血小板症候群之一（giant platelet syndrome） 主要缺陷 GPIIb/IIIa 複合體缺乏或功能異常（GPIIb 或 GPIIIa 基因突變） GPIb-IX-V 複合體缺乏或功能異常，核心為 GPIb 主要障礙 血小板間凝集障礙 血小板對血管壁黏附障礙 遺傳模式 體染色體隱性 體染色體隱性 血小板數量 正常 常減少 血小板型態 正常 大型（巨大）血小板 出血時間 延長 延長 ADP、epinephrine、collagen 凝集 缺失 正常 Ristocetin 誘導凝集（RIPA） 正常 減少或消失，加入正常血漿不能矯正 血漿 vWF 及 ristocetin cofactor（VIIIR:RC） 正常 正常（缺陷在血小板，不在血漿） 典型流式結果 GPIb 正常；GPIIb/IIIa 缺乏；ADP 活化後仍無活化態 GPIIb/IIIa GPIb 降低或缺失；GPIIb/IIIa 及其活化表現保留 二、Glanzmann thrombasthenia：GPIIb/IIIa 與凝集障礙 Glanzmann thrombasthenia（Glanzmann's disease，血小板無力症）是 GPIIb 或 GPIIIa 基因突變（ITGA2B、ITGB3），使血小板表面 GPIIb-IIIa complex 缺乏或功能異常。只要缺 GPIIb 或缺 GPIIIa 任一個，複合體就無法正常表現，因此題目問「缺乏何者蛋白」時，答 GPIIb、GPIIIa 或 GPIIb-IIIa complex 都對。 臨床以出血為主（皮膚黏膜出血、鼻出血、月經過多），出血時間延長，但血小板數量、型態與凝血因子檢查均正常。 GPIIb/IIIa 是纖維蛋白原受體，所以 ADP、epinephrine、collagen、thrombin 等生理性凝集劑引起的凝集均缺失；但 ristocetin 反應正常，因為 ristocetin 是促使 vWF 與 GPIb 結合，造成凝集作用（agglutination），不需經 GPIIb/IIIa 與纖維蛋白原交聯。 流式細胞儀判讀：GPIbα 抗體可正常結合（黏附受體存在）；GPIIb/IIIa 抗體結合明顯減少（整合素缺乏）；ADP 活化後，辨識活化態 GPIIb/IIIa 的抗體（如 PAC-1）仍無訊號。此組合即為 Glanzmann thrombasthenia。若反過來 GPIb 缺失而 GPIIb/IIIa 正常，才是 Bernard-Soulier syndrome。 三、Bernard-Soulier syndrome：GPIb-IX-V 與黏附障礙 Bernard-Soulier syndrome 是 體染色體隱性遺傳的血小板膜醣蛋白疾病，病因為 GPIb 的表現量或功能異常。GPIb-IX-V 複合體需要各次單位一起組裝才能正常表現在膜上，因此 GPIbα、GPIbβ 或 GPIX 基因突變皆會造成 GPIb complex 的量降低。突變主要發生在 GPIbα、GPIbβ、GPIX 基因；GPV 基因缺陷並非常見病因。 它是血小板吸附作用（adhesion）缺陷的代表疾病：血小板無法經由 GPIb 與 vWF 結合而黏附至內皮下組織。 典型表現： 血小板減少、血小板明顯比正常大（giant platelet），屬 giant platelet syndrome；血小板型態異常，但不要背成「直徑 ≧30 μm」這類誇大數字。 出血時間延長。 Ristocetin-induced platelet aggregation 異常（減少或消失），加入正常血漿不能矯正；可與 von Willebrand disease（血漿 vWF 不足，可被正常血漿矯正）區別。 ADP、epinephrine、collagen 等凝集劑反應正常，因此不是「所有凝集反應缺失」。 病人血漿的 vWF 與 ristocetin cofactor 活性（VIIIR:RC）正常，因此「VIIIR:RC 減少」不是它的特點，而是 von Willebrand disease 的特點。 四、血小板減少且血小板偏小：Wiskott-Aldrich syndrome Wiskott-Aldrich syndrome 由 WAS 基因突變造成，屬 X 連鎖隱性遺傳。三大特徵為血小板減少、濕疹、免疫缺失（反覆感染）。血小板數目低、體積小（MPV 低於正常）、出血時間延長，是遺傳性血小板疾病中最具特色的「少又小」組合。 相較之下，MYH9 相關疾病、May-Hegglin anomaly、Bernard-Soulier syndrome 的血小板是「少又大」；Glanzmann thrombasthenia 的血小板數量與大小皆正常。 五、其他遺傳性血小板疾病與遺傳模式 疾病 遺傳模式 缺陷類別與重點 May-Hegglin anomaly 體染色體顯性 MYH9 相關；血小板減少、大型血小板、白血球內 Döhle-like inclusion MYH9-related disease 體染色體顯性 大型血小板、血小板減少，部分合併腎病、聽力障礙、白內障 Paris-Trousseau syndrome 體染色體顯性 血小板減少、大型血小板、巨大 α 顆粒 Gray platelet syndrome 考題歸為體染色體顯性的遺傳性血小板減少症（文獻上亦有隱性型） α 顆粒缺乏，血小板大而呈灰色；屬顆粒（分泌）缺陷 Wiskott-Aldrich syndrome X 連鎖隱性 血小板少且小、濕疹、免疫缺失 Bernard-Soulier syndrome 體染色體隱性 GPIb-IX-V 膜醣蛋白缺陷，黏附障礙 Glanzmann thrombasthenia 體染色體隱性 GPIIb/IIIa 膜醣蛋白缺陷，凝集障礙 Scott syndrome 體染色體隱性 血小板膜磷脂醯絲胺酸無法外翻，促凝血活性不足；屬膜相關結構異常，表現為出血 Quebec platelet disorder 體染色體顯性 α 顆粒內 urokinase-type plasminogen activator 過多，顆粒蛋白被分解、纖溶增加；屬顆粒異常，不是膜結構異常 Thromboxane A2 receptor 異常 — 訊息傳遞／活化異常，不是黏附缺陷 六、依缺陷部位整理 黏附缺陷：Bernard-Soulier syndrome（GPIb-IX-V）。 凝集缺陷：Glanzmann thrombasthenia（GPIIb/IIIa）。 促凝血（膜磷脂）缺陷：Scott syndrome。 顆粒（分泌）缺陷：Gray platelet syndrome（α 顆粒）、Quebec platelet disorder。 受體與訊息傳遞缺陷：Thromboxane A2 receptor 異常、P2Y12（ADP receptor）異常。 其他：Wiskott-Aldrich syndrome 為 WAS 蛋白（細胞骨架調控）異常，造成血小板小而少。 常考陷阱 受體記反：「Glanzmann 缺乏 GPIb」「Bernard-Soulier 缺乏 GPIIb」都是錯的。Glanzmann 是 GPIIb/IIIa，Bernard-Soulier 是 GPIb。 蛋白名稱拼湊：選項常寫 GPIa 或 Ib、GPIb 或 VI、GPIIa 或 IIIb、GPIIIb 等干擾項；Glanzmann 的正確答案只有 GPIIb、GPIIIa 或 GPIIb-IIIa complex。GPIa/IIa 與 GPVI 是膠原蛋白受體，不是 Glanzmann 的病因。 把 vWF 或 ADP receptor 當成 Glanzmann 病因：vWF 是血漿蛋白，缺乏是 von Willebrand disease；ADP receptor（P2Y12）缺陷是另一種受體疾病。 Ristocetin 結果顛倒：「Glanzmann 的 ristocetin 引發血小板凝集減少」是錯的，Glanzmann 的 ristocetin 反應正常；異常的是 Bernard-Soulier 與 von Willebrand disease。 Bernard-Soulier 的 VIIIR:RC：病人血漿 vWF 正常，VIIIR:RC 不會減少；也不是「所有凝集反應缺失」，只有 ristocetin 反應異常。 Bernard-Soulier 的基因：「GPV 基因缺陷最常見」是錯的；GPIb 或 GPIX 突變都會使 GPIb 複合體減少。 血小板大小的數字：Bernard-Soulier 血小板明顯變大即可，「直徑 ≧30 μm」屬錯誤敘述。 遺傳模式：問「何者不屬於體染色體顯性遺傳的血小板減少症」時，Bernard-Soulier（隱性）是答案；May-Hegglin、Paris-Trousseau、Gray platelet syndrome 歸為顯性。 名稱混淆：Glanzmann thrombasthenia 不是「gray platelet syndrome」；gray platelet 是 α 顆粒缺陷。 膜結構異常判斷：Glanzmann、Bernard-Soulier、Scott syndrome 都屬膜相關異常；Quebec platelet syndrome 是顆粒異常，不是膜結構異常。 黏附缺陷判斷：Bernard-Soulier 才是 adhesion 缺陷；Wiskott-Aldrich、gray platelet、thromboxane A2 receptor 異常都不是。 「少又小」與「少又大」：MPV 低一定先想 Wiskott-Aldrich；MYH9、Bernard-Soulier 是大型血小板，Glanzmann 數量與大小正常。 流式圖判讀：GPIb 正常、GPIIb/IIIa 缺失、ADP 活化後無活化態 GPIIb/IIIa，選 Glanzmann；GPIb 缺失才選 Bernard-Soulier。 記憶口訣 「Glanzmann 缺二三，凝集壞；Bernard 缺一，黏附壞。」 「二三缺失 ristocetin 照樣好；一號缺乏 ristocetin 才不好，血小板大又少。」 「小又少，想 Wiskott（X 連鎖）；大又少，Bernard、MYH9、May-Hegglin。」 「兩大受體病皆隱性；May、Paris、Gray 走顯性。」