28.有關急性冠心症而接受PCI治療，下列敘述何者錯誤？
(A)接受PCI後的病人應終身服用aspirin，除非有使用禁忌
(B)進行PCI前原已規律使用aspirin的病人不需要給與額外劑量
(C)接受PCI後，原則上給與dual antiplatelet therapy（DAPT）治療至少3～6個月，且避免1個月內降階（使 用mono antiplatelet therapy）
(D)若出血風險高可縮短dual antiplatelet therapy（DAPT）的使用期間

使用DAPT之情境

發生出血事件

(1)降階antiplatelet的使用，大多不須再投與速效劑量/不建議在ACS發生的30天內執行

(2)縮短DAPT期限

冠狀動脈事件或支架血栓形成風險增加、藥物交互作用的發生、耐受性差或順從性差、clopidogrel基因多型性的鑑定或血小板抑制不足的確認

升階antiplatelet的使用：clopidogrel轉換為ticagrelor或prasugrel(更有效的 P2Y12抑制劑)/在ACS發生的30天內執行升階

有出血—轉換時不要給loading dose(很嚴重還給會死人)

非出血—轉換時給予loading dose

• LD：150-300 mg (162–325 mg) 台灣300mg (PO)
• MD：75–100 mg (台灣100mg) QD 用於長期治療

• Prasugrel LD 60 mg，MD 10 mg
  • 若體重 <60 kg 或年齡 ≥75 歲患者：MD 5 mg  
• Ticagrelor 建議使用，不論是侵入性或保守治療策略
  • LD 180 mg；MD 90 mg BID

• 接受PCI的患者，建議使用 Prasugrel 或 Ticagrelor 而非 Clopidogrel，
  以降低 MACE 和支架血栓(Class 1)
• 不進行侵入性評估的 NSTE-ACS 患者，建議用 Ticagrelor(Class 1)
• 接受溶栓治療的 STEMI 患者，應用 Clopidogrel(Class 1)
• 當 Ticagrelor/Prasugrel 不可用或有禁忌時也是用 Clopidogrel(Class 1)
• 若做心導管時間延遲 >24 小時，可考慮預先給藥 Clopidogrel 或 Ticagrelor(Class 2b)
• 大量血栓負擔、無血流復流時，使用 GPI 是合理的(Class 2a) 
• Glycoprotein IIb/IIIa 抑制劑缺乏缺血益處且會增加出血風險，不應常規使用(Class III, Harm)

• Clopidogrel
  • 建議術前停藥 5 天
  • 緊急手術理想情況下至少停藥 24 小時
• Prasugrel
  • 建議術前停藥 7 天
  • 緊急手術理想情況下至少停藥 24 小時
• Ticagrelor
  • 建議術前停藥 3-5 天
  • 緊急手術理想情況下至少停藥 24 小時  
• 只要術後出血風險已受控應儘快恢復使用 P2Y12 抑制劑。
  •  通常在術後 24 到 72 小時 內重啟 。

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Anticoagulation Therapy

建議所有 ACS 患者在確診時即開始腸外抗凝血治療，

在診斷確立時至 PCI 完成期間使用 (ESC Class I)

• 對於NSTE-ACS 的患者，靜脈注射UFH有助於減少缺血事件(Class 1)
• 對於不預期早期侵入性治療的 NSTE-ACS 患者，
  建議選擇Enoxaparin或 Fondaparinux ，是 UFH 的推薦替代品，以減少缺血事件(Class 1)
  • 若 NSTE-ACS 病人預計採保守治療 (不做 PCI) 或需等待一段時間才做 PCI 這是最安全的選擇 (Class 1)
    可降低出血風險。在此情況下做 PCI 時需補打一劑 UFH。

PCI 術中給藥

• 於接受PCI的患者，IV UFH 有助於減少缺血性事件(Class 1)
  • IV push (70–100 IU/kg) 
• 對於接受PCI的STEMI患者，Bivalirudind可以做為UFH的替代方案，
  有助於減少缺血性事件和死亡率(Class 1) 
• 對於接受PCI的NSTEMI患者，Bivalirudind可以做為UFH的替代方案，
  有助於減少缺血性事件和死亡率(Class 2b)
• 對於ACS患者，在PCI時可以考慮使用IV Enoxaparin作為UFH的替代治療方案，以減少缺血性事件(Class 2b)
• 對於ACS患者，不應把Fondaparinux 作為PCI的輔助，因會有導管栓塞風險(Class III, Harm)

STEMI溶栓後的輔助治療：

• 建議使用 Enoxaparin(IV or SC) 作為溶栓治療的首選抗凝血劑
• 應該持續抗凝直到住院期間結束(最長8天)或是完成血運重建，以減少缺血事件(Class 1)
• 對於接受溶栓且不打算接受侵入性治療的STEMI患者，
  Fondaparinux可以作為減少缺血性事件的推薦替代方案(Class 1)

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Oral Anticoagulation

這個是用於需要長期 OAC，例如Afib的 ACS 患者

通常是先TAT，然後再DAT

TAT=Triple Antithrombotic Therapy=OAC + DAPT

DAT=Dual Antithrombotic Therapy=OAC + 單一抗血小板劑(首選 Clopidogrel)

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療程：ACS 後，TAT(OAC + DAPT) 最長 1 週，隨後使用DAT最長 12 個月
2025 ACC ACS Guideline是寫TAT可以1-4週（但通常病人用三天就拿掉） 

12 個月以後改為Monotherapy：NOAC 單一治療

• OAC 選擇： 首選：NOAC ，NOAC優於VKA (Class 1)
• 若病人長期服用 NOAC，導管當天早上通常建議 停服一次
• 術中仍需給予低劑量的 parenteral anticoagulation (如 UFH)，不管平常有沒有吃 OAC。

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Beta-Blocker Therapy (Class Ia)

• 對於所有無禁忌症的ACS患者，應在24 小時內開始口服 Beta-blocker，
  以降低再次MI以及心室性心律不整的風險。

RAAS inhibitor (ACEi / ARB)

• ACEI/ARB: 推薦用於高風險患者
  (LVEF≤40%、高血壓、糖尿病、前壁 STEMI)(Class I)
• MRA (如 Eplerenone): 用於已使用 ACEI/Beta-blocker 且 LVEF ≤40% 合併心衰竭症狀或糖尿病的患者(Class I)

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參考資料：

2025 ACC/AHA Guideline for the Management of Patients With Acute Coronary Syndromes
2023 ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes

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