30.ACS病人進行coronary artery bypass graft前，下列何者所需停藥的時間最久？
(A)aspirin
(B)clopidogrel
(C)prasugrel
(D)ticagrelor

1. Anti-PLT 比較 (Ref. Pharmacotherapy 12 ed.)
   
   **注意Ticagrelor雖然half-life最長，但他是reversible的，所以其實不用停太久，小心上當!
2. Anti-PLT術前停藥時機/術後加回時機 (Ref. Chest, 162(5), e207-e243)
   
   **注意ASA(aspirin)其實出險風險很低，目前guideline已經建議可以不用特別停，只是各家醫院作法不同，所以還是要按照各家醫院protocol  
3. 最後再送一張Anticoagulant的停藥/加回時間給各位啦~ (Ref. Chest, 162(5), e207-e243)
   
   
   **注意anticoagulant比較特別，要依照手術出血風險高低決定要停藥多久~ 

• Clopidogrel
  • 建議術前停藥 5 天
  • 緊急手術理想情況下至少停藥 24 小時
• Prasugrel
  • 建議術前停藥 7 天
  • 緊急手術理想情況下至少停藥 24 小時
• Ticagrelor
  • 建議術前停藥 3-5 天
  • 緊急手術理想情況下至少停藥 24 小時  
• 只要術後出血風險已受控應儘快恢復使用 P2Y12 抑制劑。
  •  通常在術後 24 到 72 小時 內重啟 。

• 接受PCI的患者，建議使用 Prasugrel 或 Ticagrelor 而非 Clopidogrel，
  以降低 MACE 和支架血栓(Class 1)
• 不進行侵入性評估的 NSTE-ACS 患者，建議用 Ticagrelor(Class 1)
• 接受溶栓治療的 STEMI 患者，應用 Clopidogrel(Class 1)
• 當 Ticagrelor/Prasugrel 不可用或有禁忌時也是用 Clopidogrel(Class 1)
• 若做心導管時間延遲 >24 小時，可考慮預先給藥 Clopidogrel 或 Ticagrelor(Class 2b)
• 大量血栓負擔、無血流復流時，使用 GPI 是合理的(Class 2a) 
• Glycoprotein IIb/IIIa 抑制劑缺乏缺血益處且會增加出血風險，不應常規使用(Class III, Harm)

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Anticoagulation Therapy

建議所有 ACS 患者在確診時即開始腸外抗凝血治療，

在診斷確立時至 PCI 完成期間使用 (ESC Class I)

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NSTE-ACS 早期抗凝治療：

• 對於NSTE-ACS 的患者，靜脈注射UFH有助於減少缺血事件(Class 1)
• 對於不預期早期侵入性治療的 NSTE-ACS 患者，
  建議選擇Enoxaparin或 Fondaparinux ，是 UFH 的推薦替代品，以減少缺血事件(Class 1)
  • 若 NSTE-ACS 病人預計採保守治療 (不做 PCI) 或需等待一段時間才做 PCI 這是最安全的選擇 (Class 1)
    可降低出血風險。在此情況下做 PCI 時需補打一劑 UFH。

PCI 術中給藥

• 於接受PCI的患者，IV UFH 有助於減少缺血性事件(Class 1)
  • IV push (70–100 IU/kg) 
• 對於接受PCI的STEMI患者，Bivalirudind可以做為UFH的替代方案，
  有助於減少缺血性事件和死亡率(Class 1) 
• 對於接受PCI的NSTEMI患者，Bivalirudind可以做為UFH的替代方案，
  有助於減少缺血性事件和死亡率(Class 2b)
• 對於ACS患者，在PCI時可以考慮使用IV Enoxaparin作為UFH的替代治療方案，以減少缺血性事件(Class 2b)
• 對於ACS患者，不應把Fondaparinux 作為PCI的輔助，因會有導管栓塞風險(Class III, Harm)

STEMI溶栓後的輔助治療：

• 建議使用 Enoxaparin(IV or SC) 作為溶栓治療的首選抗凝血劑
• 應該持續抗凝直到住院期間結束(最長8天)或是完成血運重建，以減少缺血事件(Class 1)
• 對於接受溶栓且不打算接受侵入性治療的STEMI患者，
  Fondaparinux可以作為減少缺血性事件的推薦替代方案(Class 1)

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Oral Anticoagulation

這個是用於需要長期 OAC，例如Afib的 ACS 患者

通常是先TAT，然後再DAT

TAT=Triple Antithrombotic Therapy=OAC + DAPT

DAT=Dual Antithrombotic Therapy=OAC + 單一抗血小板劑(首選 Clopidogrel)

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療程：ACS 後，TAT(OAC + DAPT) 最長 1 週，隨後使用DAT最長 12 個月
2025 ACC ACS Guideline是寫TAT可以1-4週（但通常病人用三天就拿掉） 

12 個月以後改為Monotherapy：NOAC 單一治療

• OAC 選擇： 首選：NOAC ，NOAC優於VKA (Class 1)
• 若病人長期服用 NOAC，導管當天早上通常建議 停服一次
• 術中仍需給予低劑量的 parenteral anticoagulation (如 UFH)，不管平常有沒有吃 OAC。

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Beta-Blocker Therapy (Class Ia)

• 對於所有無禁忌症的ACS患者，應在24 小時內開始口服 Beta-blocker，
  以降低再次MI以及心室性心律不整的風險。

RAAS inhibitor (ACEi / ARB)

• ACEI/ARB: 推薦用於高風險患者
  (LVEF≤40%、高血壓、糖尿病、前壁 STEMI)(Class I)
• MRA (如 Eplerenone): 用於已使用 ACEI/Beta-blocker 且 LVEF ≤40% 合併心衰竭症狀或糖尿病的患者(Class I)

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參考資料：

2025 ACC/AHA Guideline for the Management of Patients With Acute Coronary Syndromes
2023 ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes

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以下是各個藥物在 CABG 術前的建議停藥天數比較：

停藥時間排行榜 (由長到短)

1. Prasugrel (冠軍)：至少 7 天

2. Clopidogrel：至少 5 天

3. Ticagrelor：至少 3-5 天 (通常建議 5 天，但因它是可逆結合，恢復較快，急刀可抓 3 天)

4. Aspirin：通常不停藥 (或者術前繼續吃到開刀當天，因為它預防血管栓塞的好處大於出血風險)

詳細藥理機轉與理由

(C) prasugrel (需停 7 天 - 最久)

• 機轉： P2Y12 受體的 不可逆 (Irreversible) 拮抗劑。

• 特性： 它的藥效比 Clopidogrel 更強、更快速、更穩定。但也正因為它抑制血小板的能力太強，一旦發生出血會很難止血。

• 指引： 為了避免 CABG 術中發生致命性的大出血，指引明確建議必須停藥滿 7 天，讓身體生成足夠的新鮮血小板。

(B) clopidogrel (需停 5 天)

• 機轉： P2Y12 受體的 不可逆 拮抗劑。

• 特性： 雖然也是不可逆結合，但其抗血小板效力略遜於 Prasugrel。

• 指引： 標準建議是停藥 5 天。

(D) ticagrelor (需停 3-5 天)

• 機轉： P2Y12 受體的 可逆 (Reversible) 拮抗劑。

• 特性： 這是它跟前兩者最大的不同！因為它是「可逆」的，當藥物代謝掉後，血小板功能就會恢復，不需要等到產生新的血小板。

• 指引： 恢復速度最快，通常建議停 5 天 (保守)，但在緊急狀況下 3 天 後手術也是可接受的。

(A) aspirin (不停藥)

• CABG 的邏輯（怕出血）： CABG 是大手術，醫生要縫合血管、切開胸腔。如果病人體內的抗血小板藥（如 Prasugrel, Clopidogrel）效力還很強，病人血會止不住，手術台上會大出血死掉。

  • 所以：必須停藥，讓血小板功能恢復正常才能開刀（Prasugrel 最強，所以要停 7 天最久）。

• PCI 的邏輯（怕塞住）： PCI 是放入支架，支架對身體來說是「異物」。血液碰到異物會立刻凝固（血栓）。

  • 所以：絕對不能停藥，甚至在做 PCI 之前，還要加重劑量 (Loading dose) 趕快把血打薄，不然支架一放進去馬上就塞死 (Stent Thrombosis)，病人會立刻心肌梗塞。